摘 要 目的：观察骨填充网袋治疗椎体后壁不完整性骨质疏松压缩性骨折的临床疗效。方法：选取我院2015年3月2016年10月,采用骨填充网袋治疗后壁破损骨质疏松压缩性骨折且获得随访患者32例（32椎），其中男性9例，女性13例，年龄6287岁，平均（74.88±5.89）。患者以胸腰背部疼痛为主，活动受限，胸腰背部压痛明显，无双下肢神经症状。对32例患者行PKP治疗，术中使用骨扩张矫形器恢复椎体高度，骨填充网袋注入骨水泥。记录患者术前、术后3d、1月、3月、6月、12月VAS评分、ODI指数、Cobb角、椎体前缘高度、骨水泥渗漏情况。结果：所有患者均顺利完成手术，伤口愈合良好，无出现神经、脊髓损伤症状，均获得12个月随访。所有患者术后多次随访VAS评分、ODI指数、椎体高度、Cobb角较术前明显改善（P＜0.05），所有患者未出现骨水泥渗漏症状。结论：结果表明，针对椎体后壁不完整性骨质疏松压缩性骨折，采用骨填充网袋联合骨扩张矫形器可以取得较好的治疗效果。
关键词：脊柱骨折 骨质疏松 骨填充网袋
骨质疏松症是由于骨量丢失、骨纤维结构异常、骨脆性增加而引起的一种全身性骨代谢紊乱性疾病。随着社会人口老龄化，骨折疏松症的发病率也在逐年增高。有文献报道，老年骨质疏松性骨折50%为椎体压缩性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)[[[] 孙良业,吕波,凤晓翔,等.经皮椎体成形术和后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析[J].山东医药,2014,54(12):54-56.]]。通常老年骨质疏松患者在受到轻微外伤、咳嗽甚至日常活动中即可诱发椎体压缩性骨折，主要表现为腰背部疼痛、活动受限、起身困难、脊柱后凸畸形等症状。经皮椎体后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty,PKP）已成为治疗该疾病的金标准[[[] Sun G,Jin P,Li FD,et al.Preliminary study on a single balloon cross-midline expansion via unipedicular approach in kyphoplasty.Chin Med J(Engl). 2008; 121(18):1811-1814.]]，具有创伤小、恢复快、费用少等优点,但多数学者认为OVCF合并椎体后壁骨折是PKP手术的禁忌症[[[] Zhang K,Shen Y,Ren Y,etal. Prevention and treatment of bone cement-related complications in patients receiving percutaneous kyphoplasty. Int J Clin Exp Med.2015 Feb 15;8(2):2371-7.]]。随着临床医师对PKP手术技巧及术中注意事项的进一步总结，针对椎体后壁破损OVCF不少学者有了新一步认识。杨惠林[[[] 杨惠林,牛国旗,王根林,等.椎体后凸成形术治疗周壁破损的骨质疏松性椎体骨折[J].中华骨科杂志,2006,26(3):165-169.]]等通过PKP治疗椎体周壁破损骨质疏松压缩性骨折35例，他认为针对不同类型的骨折采取个体化方法：前壁破损者，采用骨水泥分次灌注；后壁破损者，灌注骨水泥时全程X线监控，防止骨水泥渗漏。所有患者均顺利完成手术，无并发症发生。田耘[[[] 田耘,祝腾蛟,杨钟玮,等.临时单侧经皮椎弓根螺钉撑开联合PKP治疗椎体后壁破裂骨质疏松椎体压缩骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(7):621-626.]]等利用临时单侧经皮椎弓根螺钉撑开联合PKP治疗椎体后壁破裂OVCF，其在复位过程中一侧利用椎弓根螺钉系统撑开椎体，在恢复椎体高度过程中会使临近椎体间的纤维环、前纵韧带、后纵韧带牵拉，有利于椎体后壁骨折复位；对侧利用PKP球囊撑开系统，扩张的球囊可将椎体内的骨折块、血肿向周边挤压，封堵后壁骨折线，可避免骨水泥渗漏，待骨水泥凝固后取出椎弓根螺钉。杨铁军[[[] 杨铁军,彭淑霞,周君琳,等.球囊二次撑开扩张后凸成形术治疗后壁不完整的椎体压缩性骨折[J].中华骨科杂志,2017,37(1):24-30.]]等利用球囊二次撑开治疗后壁不完整性椎体压缩性骨折，首次撑开远离后壁的对侧壁边缘，降低球囊压力回撤球囊致工作通道末端，再次撑开椎体。此方法可增加椎体轴向复位作用力及作用点，增大椎体内空腔，在较低压力下注入骨水泥，具有封闭骨折间隙、充分复位骨折、增加注入水泥的可控性等特点。郭应龙[[[] ?郭应龙.经皮椎体成形术治疗后壁骨折并椎管内占位的老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中南大学学报（医学版）,2015,40(8):891-897.]]应用PKP治疗后壁骨折并椎管内占位的老年OVCF患者50例，术中采用小剂量骨水泥低压多次推注法取得较好疗效。张志强[[[] 张志强,孙立民,王鹏,等.经皮穿刺椎体后凸成形术治疗椎体后壁不完整性椎体压缩性骨折疗效观察[J].山东医药,2013,53(25):75-76.]]等应用“蛋壳技术”、“围堰技术”、“多次推注技术”治疗椎体后壁不完整性椎体压缩性骨折21例，未出现骨水泥渗漏等并发症。顾晓晖[[[] ?顾晓晖,杨惠林,唐天驷,等.后凸成形术治疗椎体后壁破裂的骨质疏松性脊柱骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(11):649-652.]]等将无神经损伤椎体后壁破裂骨质疏松性骨折分为三型：I型：椎体后壁骨折，无骨折块侵入椎管；II型：椎体后壁骨折，骨折块侵入椎管，骨块占位小于椎管面积1/4；III型：椎体后壁骨折，骨块侵入椎管，骨块占位大于面积1/4。且认为I型、II型骨折为PKP适应症。III型骨折存在较大渗漏风险。
骨填充网袋作为一项新的PKP技术已应用临床多年，其特殊的高分子材料可有效防止骨水泥渗漏，且得到了多数骨科同道的认可，将其应用到椎体后壁破损性压缩性骨折治疗效果如何呢？查阅文献鲜有报道。近年来，我院采取骨填充网袋治疗后壁破损性压缩性骨折，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 时间及地点：2015年3月致2016年10月于福建省人民医院医院骨伤二科完成。
1.2 纳入标准：胸腰部疼痛明显，体位改变时加重，影响日常生活；MRI提示新鲜椎体骨折；CT可见椎体后壁骨折，骨块在椎管内占位小于椎管面积1/4；年龄大于55岁且骨密度提示骨质疏松、骨量减少；无神经功能症状。
排除标准：椎体后壁完整；椎体后壁骨块在椎管内占位大于椎管面积1/4；受伤时间超过两周非新鲜骨折；严重内科疾病不耐受手术者；椎体良、恶性肿瘤引起的骨折；伴有神经、脊髓症状者；椎体压缩高度超过70%者。
1.3 对象：选取符合纳入标准的OVCF病患者32例（32椎），其中男性9例，女性13例，年龄6287岁，平均（74.88±5.89）。T11椎体3例，T12椎体5例，L1椎体7例，L2椎体5例，L3椎体5例，L4椎体4例，L5椎体3例。术前完善MRI、CT、X线、骨密度等相关检查。
1.4 方法：病人采取俯卧位，适当垫高双肩及髋部，使腹部悬空、脊柱后伸。术前C臂下定位获取伤椎椎弓根体表投影并标记。在局麻下在标记点外侧0.5-1cm采用穿刺针穿刺至椎体后缘前方，按照术中情况调整穿刺针角度、位置。穿刺针到位后，拔出针芯，置入导针，将扩张管、工作套管一起沿导针置入，建立工作通道。沿工作通道置入扩张矫形器，顺时针旋转扩长矫形器，扩张弹簧片切割周围骨组织形成空腔，逆时针旋出矫形器。植入骨填充网袋，待骨水泥处于拉丝期时缓慢注入，边注入边透视，骨填充网袋逐渐增大，随着注入量的增多，骨水泥从网袋中渗出，向周围弥散进入骨小梁间隙，当骨水泥弥散到椎体后壁时停止注入。
待骨水泥凝固后拔出穿刺针，包扎伤口。术中应密切观察生命指征，生命征平稳可结束手术。术后1天可佩戴腰围下床活动,术后给予鲑鱼降钙素、维生素D等抗骨质疏松治疗。
1.5 主要观察指标
目测类比定级法(VAS)评定：将一横线平均分为10等份，分别标上“无痛”、“中度痛”和“极痛”。记录患者术前、术后（3d、1月、3月、6月、12月）评分；ODI功能障碍指数：Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）[[[] Fairbank JC,PynsentPB.rI.Ileoswestrydisabilityindex[J].Spine,2000.25:2940—2953．]]包括疼痛程度、日常生活自理能力等10项，每项0-5分，分值越高则功能障碍越严重。记录患者术前、术后（3d、1月、3月、6月、12月）评分；责任椎体高度恢复：侧位X线上，以责任椎体上下相邻正常椎体前缘高度的平均值a，作为骨折椎体正常高度的估算值，再测量责任椎体前缘高度b，将b/a即为骨折椎体压缩程度评估指标；脊柱后凸畸形矫正比率:记录术前、术后（3d、1月、3月、6月、12月）脊柱后凸角度（Cobb角：伤椎上位椎体的上终板与下位椎体的下终板之间的夹角）；骨水泥渗漏率:分别记录术后患者骨水泥渗漏情况。
1.6统计学分析：用SPSS18.0软件包分析相关数据，采用t检验对数据分析， P<0.05为有统计学意义。
2 结果
32例患者均顺利完成手术，术后复查行胸、腰椎正侧位X线检查，所有患者均获得12个月随访。术前与术后多次随访VAS评分、ODI指数比较有显著性意义（P＜0.05），由术前7.84±0.87、78.81±6.68下降至术后2.84±0.57、19.78±5.30，说明手术对缓解疼痛、改善生活质量方面疗效显著。手术前后脊柱Cobb角变化比较有显著性意义（P＜0.05），术前21.73±4.83至术后3天11.92±2.80，说明手术可明显矫正后凸畸形；随着随访时间的延长，Cobb角度在逐渐增大，其因素可能是患者自身重力对骨水泥的挤压，也可能是随着患者年龄的增大，骨质疏松进一步加重，骨量减少、骨中含水量减少所致。手术前后椎体前缘高度恢复比例由术前43.98±9.12升高到术后66.24±9.29，说明手术可明显恢复椎体高度。32例患者均未出现骨水泥渗漏情况，说明骨填充网袋联合骨扩张矫形器在治疗后壁破损性OVCF方面疗效显著。
3 讨论
OVCF已是老年骨质疏松症常见并发症之一，严重影响日常生活。长期卧床保守治疗，不仅面临着心肺功能病变、褥疮等并发症，且保守治疗的死亡率也是惊人的，相关文献报道，OVCF患者采取长期卧床保守治疗，5年内的死亡率达20%69.1%[[[] Cooper C,Atkinson EJ,0’FaUon WM,et a1.Incidence of clinicaUy diagnosed vertebral fractures:a population—based study in RochesteL Minnesota.1985—1989.J Bone Miner Res,1992,7:221—227.]]；长期卧床会进一步加快骨量丢失，增加椎体脆性，加重骨质疏松；保守治疗会造成脊柱的后凸畸形改变，加重临近椎体应力，增加临椎再骨折风险。同样切开椎弓根钉内固定会带来二次损伤、椎弓根钉松动等并发症。PKP已应用临床多年，具有创伤小、恢复好、费用低等优点，但针对并发椎体后壁破损OVCF极易发生骨水泥渗漏，压迫或灼伤脊髓、神经根，成为PKP手术的雷区。
骨填充网袋是由聚对苯二甲酸乙二酯（PET）材料构成的网状结构，有很多细小网眼组成。低压灌注时骨水泥会被网袋包裹，当达到一定压强时骨水泥会从网眼中渗出，弥散到周围骨组织、骨小梁中，形成微观绞索，不仅能够很好的防止骨水泥外漏，还能使骨水泥与周围骨组织较好的融合，加固椎体[[[] 盛斌,袁友超,刘向阳,等. 应用骨填充网袋椎体成形术治疗胸腰椎溶骨性转移瘤[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2017,27(09):806-811.]]。术中使用骨扩张矫形器，顺时针旋转出弹簧片对椎体上下、左右、左前上、右前上四个方向进行扩张，在椎体内形成空腔，使骨水泥在低压状态下注入，降低渗漏风险[[[] 王成日,刘意强,韦国平,等. 填充网袋椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2017,25(16):1519-1522.]]；骨扩张矫形器扩张的同时，可以增加骨折椎体前后方向应力，封闭椎体后方部分骨折线，减少骨水泥渗漏。当达到一定压强后，骨填充网袋膨胀呈椭圆形，对骨折椎体上下方向的应力可以复位椎体高度，椎体高度复位的同时会绷紧周围的韧带促使后壁骨块回纳，且完整的后纵韧带也可以防止骨水泥渗漏；对骨折椎体前后方向的应力会密闭椎体后方骨折线，降低渗漏风险。
此外，术前准备及术中操作也是极为重要的。术前应完善责任椎体CT平扫，明确骨折类型及骨块区域；术前应嘱咐患者行俯卧位练习，增加患者术中耐受力；体位应垫高双肩及双髋，使悬空腹部、背伸脊柱，有利于椎体复位骨块回纳；局麻下进行，有利于医患交流，随时关注患者双下肢情况，避免脊髓、神经损伤；穿刺进针时手法轻柔、位置准确，确保椎弓根的完整性，避免骨水泥从椎弓根渗漏[[[] 晓兵,莫凌,梁德,等.骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对椎体成形术治疗效果的影响[J]．中国脊柱脊髓杂志,2014,24(2):l件149．]]；术中视骨折复位情况，尽量单侧穿刺，减少手术时间[[[] 李坚,陈其昕,张金喜,等.经皮椎体成形骨水泥注入治疗老年脊椎骨质疏松压缩性骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(15):4376-4378．]]；术前应根据椎体的大小及后壁骨块位置选择合适的网袋；骨填充网袋置入应尽量靠近椎体前方1/4，利于骨水泥向后方弥散且渗出；骨水泥应在“拔丝期”注入，这个时期水泥可控性较强，不易渗出；术中应在透视下密切监视骨水泥弥散情况，当水泥弥散至后壁时停止注入。
治疗后壁破损性OVCF有一定的难度，特别是骨水泥渗漏所带来严重的并发症。骨填充网袋作为一项新的治疗方法，在防止骨水泥渗漏、恢复椎体高度、缓解患者疼痛方面疗效显著。但此报道缺乏大样本数据支持，有一定局限性，有待临床进一步研究观察。
参考文献：
[1]孙良业,吕波,凤晓翔,等.经皮椎体成形术和后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析[J].山东医药,2014,54