摘要：目的：探讨急性冠脉综合征患者使用阿托伐他汀联合N-乙酰半胱氨酸对急诊经皮冠状动脉介入手术（PCI）术后造影剂肾病（CIN）的影响。方法：回顾性分析南京医科大学第二附属医院心内科2016年8月至2017年8月行急诊PCI术的82例急性冠状动脉综合征患者临床资料，PCI术前及术后72h的血清肌酐水平（SCr）、肾小球率过滤 （CCr）、和造影剂肾病发生率。结果：试验组患者术后72小时试验组SCr水平、造影剂肾病发生率低于对照组，试验组eGFR高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：阿托伐他汀联合N-乙酰半胱氨酸可以减轻急性冠脉综合征患者急诊经皮冠状动脉介入手术肾损害，降低造影剂肾病发病率。
关键词：造影剂肾病，阿托伐他汀，N-乙酰半胱氨酸
随着医学科学的进步，诊疗技术发展日新月异，目前在临床工作中，造影剂被广泛应用在各类疾病的诊断和治疗中，尤其是冠状动脉造影（coronary angiography,CAG）及急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为诊断及治疗急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的重要方法。但是，造影剂引起的肾损害发生率越来越高，目前已成为院内获得性急性肾衰竭第三大病因[1]。造影剂肾病（constrast induced nephropathy，CIN）目前最为广泛使用的定义来自欧洲泌尿放疗协会造影剂安全委员会：造影剂使用3天内血清肌酐（serum creatinine，SCr）升高至少25%或≥44mmol/L，并排除其他导致肾损伤的病因[2]。目前我国老龄化人口增加、饮食结构发生改变等等原因造成我国冠心病已成为常见疾病，而且随着接受介入治疗的人数增加，很多患者冠状动脉病变复杂而且可能合并有多种基础疾病和危险因素，例如吸烟、糖尿病等，介入手术过程中需要更大计量的造影剂，PCI相关性CIN已成为一个日益突出的问题。曾经CIN被认为是一种一过性的轻微的的损伤，通常使用利尿药物等非手术治疗方案，但少部分CIN患者病情会进展成急性肾小管损伤甚至终末期肾衰，部分患者需要血液净化治疗，大大增加了患者的痛苦和死亡率。目前针对CIN，水化疗法效果最为确切[3]，但是ACS患者在急诊PCI术前没有足够的时间进行诸如水化等疗法降低CIN发生率，有研究报道采取口服他汀类药物或者使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）可以降低CIN发病率，但是关于这两者联合是否可以进一步降低CIN发病率却鲜有报道。而且PCI术前口服他汀类药物及联合运用NAC并不会延误急性冠脉综合征患者手术时间，所以探讨急诊PCI围手术期使用他汀类药物联合NAC对CIN影响有重要意义。本试验采取联合使用NAC和阿托伐他汀治疗，观察联合后是否较单纯使用阿托伐他汀在预防造影剂肾病效果更好，先将此研究报道如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选取我院2016年8月至2017年9月收集的拟行急诊PCI手术的ACS患者82例作为研究对象。排除标准：（1）患者对造影剂过敏；(2)既往患有自身免疫性疾病或者合并有感染性疾病；（3）既往有严重肝肾疾病，或严重心衰患者（KILLIP分级3级）；（4）2周内使用过造影剂；（5）长期口服他汀类药物或可能影响本试验药物者。随机将将82例病人分为试验组和对照组，试验组男性25例，女性16例，平均年龄（58.52±7.15）岁，吸烟23例，合并高血压36例，糖尿病16例，造影剂用量（118.52±18.55）ml。常规组男性22例，女性19例，平均年龄（57.31±6.98）岁，吸烟24例，合并高血压33例，糖尿病18例，造影剂量（119.58±18.28）ml。2组性别、年龄、吸烟率、并发症、造影剂用量、门球时间（D2B） 无统计学差异（P<0.05），具有可比性。
1.2定义和方法
内生肌酐清除率的计算：使用Cockcroft-Gault 公式，CCr（ml/min)=（男性）（140-年龄）×体重(kg)/72×血肌酐（mg/dL)；CCr（ml/min)=（女性）（140-年龄）×体重(kg)/85×血肌酐（mg/dL)。急性冠脉综合征（ACS）定义为以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞。
收集资料：根据病史收集2组患者性别、年龄、吸烟史等一般资料，以及造影剂用量、临床诊断、合并用药等情况。
治疗方法：所有患者入院后即刻给予口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司生产）和替格瑞洛（商品名：倍林达，阿斯利康贸易有限公司生产）强化抗血小板聚集治疗，并联合皮下注射低分子肝素抗凝治疗、阿托伐他汀稳定斑块治疗。PCI术前给予300mg阿司匹林肠溶片+180mg替格瑞洛+4000u低分子肝素+20mg阿托伐他汀；PCI术后给予阿司匹林肠溶片100mg（qd）+替格瑞洛90mg（bid）+阿托伐他汀20mg（qn）。试验组在以上方案基础上，PCI术前加用N-乙酰半胱氨酸泡腾片1200mg口服，术后3天内N-乙酰半胱氨酸泡腾片1200mg口服（bid）。所有患者均采用造影剂碘普罗胺注射液 （优维显370，拜耳公司生产）。
1.3观察指标
观察患者术前及术后72小时血清肌酐水平、肌酐清除率以及造影剂肾病发病率。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为统计学差异。
3.讨论
造影剂肾病相关危险因素很多，诸如年龄、血容量不足、糖尿病、心功能不全、选用的造影药品种类及剂量、是否合并有肾脏基础疾病、是否合并使用可能导致肾损伤药物等均可能导致患者容易出现造影剂相关肾损害[4]。造影剂可增加血浆渗透压，造成患者渗透性利尿，加重肾脏组织负担、减少有效循环血量，从而激活肾素血管紧张素系统，造成缩血管物质增多[5]，同时造影剂引起血管平滑肌收缩，造成肾脏出现缺血、缺氧[6]。造影剂还可以与肾小管内Tamm-Horsfall蛋白结合形成蛋白管型或引起草酸盐等物质增加引起肾小管堵塞[7].离子型造影剂对肾脏肾小球管状细胞、系膜细胞等具有毒性[5]，也可以引起肾小管近段线粒体活动下降，造成腺苷、次黄嘌呤等生成增加。目前，有学者发现，造影剂可以降低肾脏中超氧化物歧化酶、过氧化氢酶的活性产生大量自由基，并通过自由基蓄积损害肾小管细胞[8]。
目前临床上多使用水化疗法预防造影剂肾病，但急性冠脉综合征患者介入手术要求准备时间尽可能短以达到挽救更多心肌的目的，这样就限制了水化疗法的应用。N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂和超氧化物歧化酶清除剂，使用该药物可以抗自由基损伤、维持钙稳态、减少新报凋亡，还可以增加NO释放，改善肾脏局部微循环[9]。阿托伐他汀具有内皮细胞保护作用、减少氧化应激、抑制血小板聚集等多种作用，在PCI术前运用阿托伐他汀可以减少CIN发生率[10]。
综上，联合运用N-乙酰半胱氨酸和阿托伐他汀对急诊PCI患者造影剂导致的肾损伤发生有一定预防作用，同时这两种药物口服方便，有利于急性冠脉综合征患者术前引用预防CIN发生，但本实验收集病例相对较少、纳入人群存在混杂因素，且目前对N-乙酰半胱氨酸、阿托伐他汀具体肾脏保护机制尚不明确，还需多中心、大样本试验进一步证明。

参考文献：
K Nash,A Hafeez,S Hou.Hospital-acquired renal insufficiency[J].American Journal of Kidney Diseases , 2002 , 39 (5) :930-