【摘要】目的：探讨产程中剖宫产胎头深陷娩头困难时的两种取胎方法，避免子宫切口延伸的发生，降低产褥病率发生率。方法: 选取2014年07月至2016年07月产程中胎头深陷行子宫下段剖宫产术，常规方法娩头困难50例，一组应用足牵引臀位取胎法（观察组25例），另一组取胎前经阴道上推胎头头位取出法（对照组25例），对两种方法进行临床分析。结果：观察组患者术中出血量、手术时间、子宫切口延伸、产褥病率发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论：对于胎头深陷剖宫产选用足牵引臀位取胎法，减少了术中出血量、手术时间、子宫切口延伸和产褥病率发生率，在临床中选用，相对比较安全。
[关键词]：剖宫产；胎头深陷；子宫切口延伸；产褥病率
近20年，我国剖宫产率明显偏高，剖宫产近远期并发症逐渐被重视，随着“二胎”政策的实施，孕妇主动试产、工作人员鼓励试产，近五年本院剖宫产率逐年递减：由2010年的75%，下降至2015年的42%。随着阴道分娩率增加，如何处理难产、产程中剖宫产，是我们急需解决的问题。
剖宫产术中最关键的步骤是娩出胎头，产程中剖宫产术时，胎头深陷是娩头困难的主要因素之一。胎头深陷通常指在剖宫产术中娩出胎头时，由于胎头过低致使术者无法或很难从胎头侧面顺利把手伸入到胎头顶部（底部），导致胎头娩出困难者 。经过充分阴道试产出现难产时，胎头位置往往很低且固定，如持续性枕后位、枕横位等，此时剖宫产术中娩出胎头比较困难，暴力娩头则易发生子宫切口延伸或撕裂、产妇大出血、血肿形成、甚至膀胱输尿管损伤、新生儿损伤、新生儿窒息等一系列并发症，且新生儿窒息率增加。我院产科现胎头深陷剖宫产时采取牵引胎足臀位取胎法，取得很好的效果，现报道如下。
1 对象与方法
1．1 研究对象 选取2014年07月至2016年07月在我院住院分娩，产程中剖宫产的头位产妇50例，宫口开全或近开全，以儿头骨质部达坐骨棘水平以下+1～+2.5cm为胎头深陷。初产妇观察组21例，对照组22例，经产妇观察组4例，对照组3例，其余资料见表1。手术指征：持续性枕后位观察组11例，对照组13 例；持续性枕横位观察组7例，对照组8例；胎儿窘迫观察组2例，对照组3例；宫颈难产观察组1例；第二产程延长观察组4例,对照组1例。儿头骨质部达+1～+2 cm，观察组22例，对照组23例；儿头骨质部达+2．5cm，观察组3例，对照组2例。
1．2 研究方法 将研究对象分成两组，第一组为观察组25例，麻醉成功后，产妇取仰卧位，向左倾斜15度，均采用脐耻之间纵行切口约12cm，常规进腹，子宫切口取膀胱反折腹膜下1cm，在宫口开大或开全时，取稍高位置切口以避免延伸累及子宫动脉。切开子宫后，用两手食指将切口分向两侧弧形斜上方延长至10cm，确认切口足够大且松弛，在宫缩间歇期，右手沿耻骨联合及胎头之间缝隙，缓慢探入，如进入困难，则确认胎头深陷，立即沿子宫前壁向上进入宫腔，沿胎体、触及胎足，按照臀牵引分娩机制，握住单足或双足轻柔牵引，使胎体行部分内旋转，经切口上缘，缓慢娩出胎臀、胎体，向母体头位方向，托举胎儿，助娩胎头。
第二组为对照组25例，麻醉成功后，产妇取头低足高仰卧位，向左倾斜15度，术者消毒会阴后右手手指夹小纱布，进入阴道，隔纱布以指腹托举胎头骨质部近棘平，避免以手指顶端直接顶戳胎儿头颅，局部用力过度可导致颅骨损伤甚至颅脑实质受损，如不能推动则不建议强行上推，其他情况如颅骨较软、有“乒乓球”感、产瘤直径≥5cm时，均不建议强行上推胎头，如上推后，胎头又迅速回到棘下水平，则术中助娩胎儿同时，助手经阴道上推胎头。剖宫产时一律采用脐耻之间纵行切口约12cm，常规进腹，子宫切口取膀胱反折腹膜下约2cm，切开子宫，用食指将切口弧形向两侧斜上方延长至10cm，如为疤痕子宫，则应用剪刀剪开子宫切口，锐性延长至10cm，术者右手进入耻骨联合及胎头之间缝隙，托住胎头，娩出胎儿。
两组病例均采用腰硬联合麻醉、脐耻之间纵行切口、子宫下段横切口剖宫产，孕妇年龄、孕周、先露位置均无明显差异。观察指标：术中出血量以容积法和敷料面积法计算，产后出血量以计血量纸称重法计算。新生儿窒息以新生儿Apgar评分为标准，满分为10分，8～10分为正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息 。
2 结果
2．1 两组患者术中情况比较 观察组患者有4例在术中行子宫切口正中向上倒“T”延伸，协助扩大子宫切口，对照组患者有1例行子宫倒“T”切口；观察组患者子宫切口延伸2例、无血肿形成或临近脏器损伤，对照组患者子宫切口延伸8例、阔韧带血肿1例、膀胱损伤1例；术中出血量最多1700mL，发生在对照组，观察组无产后出血达到1000ml；新生儿轻度窒息观察组与对照组各1例，均未出现重度窒息或新生儿损伤、死亡病例。经统计分析，观察组患者在平均手术时间、术中出血量、子宫切口延伸方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）（见表1）。
2．2 两组患者术后情况比较 分别比较两组产褥病率 及晚期产后出血情况：观察组患者产褥病率4例，对照组7例，对照组产后出血1例，晚期产后出血1例,观察组未出现产后出血及晚期产后出血，观察组患者术后产褥病率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。
3 讨论
胎头深陷一般发生在第一产程末或第二产程，患者经充分阴道试产，胎头长时间压迫子宫下段，如存在胎头位置异常、直肠受压，产妇不自主屏气用力，使子宫下段水肿明显、胎头变形加剧、产瘤增大。胎头深陷剖宫产时，手插入胎头与子宫下段之间困难，或难以触及胎头最低点，若强行取头，因子宫下段组织拉长、变薄、变脆，易引起子宫切口向侧方、上方、下方延伸，子宫切口撕裂伤严重时，可延伸至阔韧带、阴道穹窿，如撕裂子宫血管，则引起严重出血、阔韧带血肿、休克，处理困难时甚至需切除子宫。切口向下方延伸，如同时有膀胱粘连，则易损伤膀胱，需及时修补，微小损伤未及时发现则可引起尿瘘。对照组1例膀胱损伤，术中发现前次剖宫产术后子宫下段前壁瘢痕处组织菲薄、水肿变脆，与膀胱致密粘连，切口向下方延伸4cm，缝合裂伤过程中发现膀胱后壁裂伤，予修补。因切口延伸，术中出血量增加、手术时间延长、术后感染率增加，不利于子宫切口愈合。采用经阴道上推胎头头位取出法，有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折、颅内出血，且阴道上行性感染机会增加，产褥病率增加。研究认为牵引胎足臀位取胎法患者术中子宫切口裂伤、出血量、手术时间方面显著低于对照组 。与本文数据统计结论一致。如出现产褥病率、晚期产后出血，则可能发生子宫切口疤痕处愈合不良，近期切口裂开，远期子宫憩室形成，再次妊娠后发生子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂风险增加，且瘢痕愈合不良降低VBAC（前次剖宫产后阴道分娩）的成功率，增加了VBAC分娩中子宫破裂的发生率。
现阴道分娩率逐年递增，产程中剖宫产尤需重视，胎头深陷且产程或胎心异常时，如不能阴道助产结束分娩，需及时行剖宫产。既往采取经腹部上推胎体、经宫腔上推胎肩等办法，可协助娩出胎儿。如经上述处理，胎头仍较难退出骨盆，强行娩头有引起子宫切口撕裂、新生儿窒息损伤可能，则本文两种方法均可选用。紧急用倒转臀牵引术 娩出胎儿减少新生儿窒息率，避免对母体造成更大的损伤。足牵引臀位取胎法助娩，子宫切口取膀胱反折腹膜下1cm，该处子宫下段肌层较厚、弹性好、血管相对较稀疏，可减少切口向两侧延伸、损伤输尿管及子宫动静脉的机率，胎儿娩出后，子宫切口迅速收缩、血窦关闭，减少术中出血。切口过低则过于接近宫颈，宫颈结缔组织硬，含肌细胞较少，供血不良；过高则上下肌组织厚薄不同，对合不良，均影响切口愈合；从切口上端取胎，因子宫体部无骨盆阻挡，操作相对容易；且宫体部组织韧性较好，不易撕裂；如胎儿过大或子宫切口较紧，术中可果断地在子宫切口上缘正中作1～2cm小的倒“T”，避免损伤子宫动脉、膀胱、输尿管，也有报道 建议如子宫切口较紧，可在子宫切口上缘作3～5个1.5～2cm竖斜切口有效延长子宫切口。术者牵拉胎儿时，应按照足牵引臀位分娩机制逐步进行，确认胎足后，方可牵引出切口，尽量避免胎儿损伤。
综上，临床工作中，阴道试产前应通过详细检查胎儿大小及骨盆情况，排除头盆不称。临产后严密观察产程，出现异常及时处理，尽量避免胎头深陷行剖宫产。遇到胎头深陷行剖宫产娩头困难时，可果断采取足牵引臀位取胎法。足牵引臀位取胎法减少切口延伸、产褥病率，术中忌暴力牵拉，以免胎儿损伤。因宫口开大、胎头深陷行子宫下段剖宫产术，建议术后联合应用抗生素，预防厌氧菌感染，并延长抗生素使用时间，发现产褥病率，积极升级抗生素，避免晚期产后出血。