【摘要】目的 探讨颈后路切口在术中局部应用万古霉素对术后切口抗感染效果的研究现状及其进展。方法 在Pubmed、中国知网、万方等数据库查阅有关颈后路切口在术中局部应用万古霉素对术后切口抗感染效果的文献报道，进行汇总分析。结果 颈后路切口在术中局部应用万古霉素对术后切口抗感染的确切疗效存在两种观点，一种认为疗效肯定，一种认为疗效不肯定。结论 对于颈后路手术切口在术中局部应用万古霉素来预防术后切口感染的确切疗效，存在着很大的争议，但从总体上来看，认为疗效肯定的一方有更坚实的论证基础。

【关键词】 颈椎手术；万古霉素；感染

手术部位感染（SSI）是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。本文就颈后路手术切口在术中局部应用万古霉素来预防术后切口感染的疗效查阅相关文献报道，做一个汇总分析，现报道如下。

1 SSI的发病率及其意义

手术部位感染是脊柱术后常见并发症，脊柱术后感染的发病率从颈椎、腰椎减压术1%~15%不等，多发生在患有糖尿病、肥胖症、经常吸烟、有前脊柱手术史、经历较长手术时间和有高血压病的患者身上。美国一项关于脊髓型颈椎病颈椎后路与前路SSI发生情况的前瞻性、多中心研究，得出两者的发生率分别是4.7%和0.6%，后路手术与前路手术相比有明显较高的伤口感染发生率，一般颈椎后路手术浅部切口感染率在2.3%左右[1]。2000年~2005年一项关于收集SSI数据的前瞻性研究显示，在美国接受外科手术的患者发生SSI的几率在2%-5%左右，美国每年大约发生300000~500000例浅表部位手术切口感染（SSIS）。SSI使得患者的死亡风险增加11倍，77%的SSI患者的死亡是与之直接相关的，由于很多SSI会发生在患者出院之后，所以我们目前对SSI发生率的统计可能低于实际的SSI发生率[2]。有数据显示SSI在医疗相关性感染中所占比例为22%左右，每年导致政府10到100亿美元的医疗支出，Green和Wenze是首次将患者发生SSI的几率与患者的住院费用和住院时间联系起来做调查研究的，他们的研究得出SSI将会使患者的预期住院时间增加两倍，同时增加患者的住院费用，而增加的住院费用也促进了患者SSI发生几率的增加，但他们的研究认为没有发现患者SSI发生与患者死亡之间有什么联系[3]。美国在一项有723,490名住院病人样本的调查中，约有1%的患者即大约6891名患者被确认存在SSI。SSI平均使每个病人的住院时间延长9.7天，平均使每个病人住院费用增加$20,842[4]。针对治疗这些微生物感染的广谱抗菌药物如头孢菌素，开始使用时效果优良，然而，耐甲氧西林葡萄球菌引起的感染在不断地上升，越来越多的耐甲氧西林降低了头孢菌素类药物在预防术后伤口感染的有效性。

2 手术切口感染的评价指标

浅表部位的感染是指发生在手术后30天内，仅累及皮肤或皮下组织的感染。深部感染是指症状发生在术后30天内不发生在外科手术部位的感染，或1年内发生在外科手术部位的发生的感染[5]。判断术后早期感染的指标如发热，白细胞增多，传统的疼痛指标等对于明确诊断还是有所不足的，通常的实验室检查，主要是白细胞计数，C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）。这些测试指标是全身性炎症的非特异性标记。这些参数在没有感染的情况下（如深静脉血栓或心肌梗塞）也有可能会升高。降钙素原（PCT）是降钙素的前体，PCT与CRP和ESR相比可以定量检测并具有更早期炎症预测的价值 [6]。有研究的认为CRP在预测早期术后感染方面优于ESR，CRP反应与麻醉类型，出血量，输血，手术时间，用药，年龄，性别之间无相关性[7]。

3 手术切口感染（SSI）的危险因素

SSI的危险因素是多方面的，相关的因素包括高龄，ASA高评分，肥胖，糖尿病，吸烟，有手术史，既往感染史，有辐射史，慢性皮肤如银屑病患者，免疫能力低下，营养状况差。对于术前危险因素，年龄（高于60岁），糖尿病，营养不良，肥胖，ASA评分>3，高血糖水平与手术部位感染呈正相关。性别，类固醇激素治疗没有发现与手术部位感染有关联。对术中危险因素，输血和后路手术与手术部位感染呈正相关[8] [9]。在不同的种族人群中，SSI的发生也是有所区别的[10]。值得关注的是，有两个因素被认为是与SSI有着超过一半的显着相关性：即糖尿病和肥胖，其确切的机制还不完全清楚，关键在于糖尿病的具体预后作用并没有统一的标准作为诊断判断标准，有趣的是，当把春、夏、秋、冬感染情况相比较时，线性回归分析显示，感染率呈现出统计学意义，从六月到七月的春季和夏季之间的过渡阶段感染率在统计学显著增加（七月4.4%和六月2.1%，P = 0.024），他们称之为“七月效应”，这种SSI发生季节性效应的存在，可能是由气候模式和医院人员经验的季节变化来解释[11]。

4 万古霉素在SSI中的应用

万古霉素是一种诺卡氏菌某些菌株株产生的糖肽类抗菌物质，对于许多革兰氏阳性菌有强大的抑制作用。万古霉素粉末是一种白色，近白色，冻干粉末，通常在500毫克装，相当于1000毫克的盐酸万古霉素。术中1～2克粉末局部应用在伤口的部位，可使术后切口感染发生率从2.6%下降到0.2%[12]，局部应用万古霉素可实现对手术创面MRSA平均抑制浓度（MIC）提高到1000倍浓度，Molinari等人在一个有1512例脊柱手术患者参与的研究中发现局部万古霉素粉末的预防性应用，没有发现全身性的不良反应，当然，万古霉素确实有严重的副作用，如低血压，肾毒性，耳毒性和红人综合征等[13]。尽管局部万古霉素的临床治疗疗效肯定，人们还是担心这种用药方式可能会导致全身万古霉素浓度的持续上升以及万古霉素耐药菌感染的出现。德斯蒙德及其同事研究了局部万古霉素应用术后六小时的平均血清万古霉素浓度1.32毫克/分升，而患者5天后的尿液样本中，仍可检测到万古霉素存在[14]。因此，关于万古霉素治疗的担忧也普遍存在，耐万古霉素肠球菌的出现，随后在葡萄球菌中也发现了其耐药菌株。最近对如何以最好的方式来运用这种抗生素已引起了广泛的兴趣。未来的研究可能会注重测量血清中万古霉素浓度，以确保达到满意的治疗结果。然而随着耐甲氧西林葡萄球菌感染发病率的增加，局部万古霉素应用可以达到较高的局部抗生素浓度以避免全身剂量的毒性反应[15]。

5 SSI致病菌

从2000年至2005年，在美国东南部26个社区医院的一项前瞻性研究数据显示，SSI的患病率与之前同一时间段相比几乎翻了一番，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的导致SSI的病原体。MRSA自从1960年以来一直是人们关注的问题 [16]。另外值得注意的是MRSA与SSI患者死亡率和住院费用的增加是独立相关的因素，金黄色葡萄球菌所致SSI实验组与对照组相比显著存在着死亡风险的增加，金黄色葡萄球菌菌血症患者约增加了2倍的病死率。围术期静脉注射头孢菌素类抗生素的方案已被证明对至少一半以上的葡萄球菌类有效。为预防术后伤口感染，在脊柱后路手术中使用头孢菌素类抗生素的方法已有多年。美国有超过60%的SSI患者的伤口感染菌株为MRSA，但是越来越多的抗药菌的出现使得头孢菌素类药物的有效性大打折扣。对于耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素对其有显著抑制作用[17]。

6 反对的意见

万古霉素是广泛用于严重MRSA感染的一线治疗药物，这导致了万古霉素耐药菌群的出现，Sakoulas等发现MRSA菌血症患者耐药菌的耐药性使得万古霉素MIC从小于0.5毫克/升一直上升到2毫克/升，美国2005年报道了高等抗性耐万古霉素的肠球菌（VRE）。在关于金黄色葡萄球菌万古霉素耐受性的报道中，有报道指出许多菌株表现出了万古霉素交叉耐药性[18]。有观点认为静脉注射万古霉素与静脉注射头孢菌素类抗生素相比并未显示出降低伤口感染率的迹象。而众所周知的是静脉注射万古霉素与导致低血压和肾毒性密切相关，甚至存在增加口咽部，呼吸道，泌尿生殖道耐药菌风险的可能[19]。一个共306例患者参与的队列研究采用logistic回归分析结果显示，使用万古霉素粉与SSI的发生没有多大关系[20]。而在关于鼻部手术切口部位MRSA感染的一项调查研究中，有证据表明万古霉素甚至增大了MRSA阴性患者鼻部发生SSI的风险[21]。万古霉素被用来治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的严重感染自20世纪80年代早期，通常认为万古霉素的最小抑菌浓度为1至2 微克/毫升，但是一项关于万古霉素抑菌浓度的对比性的研究显示万古霉素在治疗MRSA菌血症时有55.6%的成功率而浓度1～2μg/ml时，只有9.5%的成功率 [22]。

综上所述，颈椎后路手术切口在术中局部应用万古霉素对于术后切口抗感染疗效受到多方面的影响，实际的疗效也有所不同，双方存在着很大的争议，但是从SSI发生的致病菌以及各种危险因素来看，万古霉素的疗效是可以肯定的，我们应当注意到，反对意见主要集中在万古霉素的耐药菌群和毒副反应上，而这两点是所有的抗生素都要面对的问题，不应该看做是反对万古霉素应用的有力证据，因此，我们更赞同对颈椎后路手术切口在术中局部应用万古霉素对于术后切口抗感染疗效持肯定观点的一方。