随着社会发展，医学进步，人们的观念变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，使剖宫产率逐年增高，目前我国剖宫产率已达到46.2%，个别医院甚至达到68%[1]，剖宫产术后2年内意外妊娠和切口妊娠发病率也随之增高。瘢痕子宫患者行人工流产术时，手术难度及子宫破裂的风险性均显著增加，对患者身心健康造成极大危害，因此剖宫产术后妇女面临的主要问题是避孕方法的选择和应用，指导剖宫产术后妇女选择合适的避孕措施是极为重要的。本文通过对754例剖宫产妇女进行回顾性前瞻观察，探讨剖宫产术后妇女避孕方法的选择和落实。
1 资料来源
1.1 调查对象
2011年10月份起选择本区较大并且计划生育服务网络较健全的三个乡镇进行整群抽样，2010年9月31日～2011年9月31日共有841例妇女剖宫产，将能够联系到并接受调查的妇女754例作为观察对象继续随访至产后满2年。
1.2 调查方法及内容
由区人口和计划生育服务中心设计调查问卷，内容包括剖宫产术后避孕措施的选择及时间，剖宫产术后2年内再次妊娠情况及结局，对剖宫产术后2年内再次妊娠风险的认识，剖宫产术后避孕知识知晓情况等。村级计划生育专干负责联系剖宫产术后妇女进行调查和随访，并填写调查表。
2 结果
共观察754 名妇女，平均年龄24（20～37）岁，其中生育一胎者660例，≥2胎者94例。
2.1 剖宫产术后避孕情况
2.1.1 剖宫产术后6个月内 剖宫产术即时放置宫内节育器22例，剖宫产术同时双侧输卵管结扎27例（二胎），使用安全套361例，坚持每次使用者仅62人（17.2%），23例妇女的配偶采用体外排精避孕，其余321例妇女未采用任何措施，其中7例未恢复性生活。
2.1.2 剖宫产术后6～12个月 除7例妇女继续妊娠外，新增放置宫内节育器373例（二胎52例），其中9例是在发生了非意愿妊娠行人工流产后放置；继续使用避孕套214例，配偶采用体外排精避孕17例，安全期避孕11例（已恢复月经），其中23例曾服用过紧急避孕药；其余的83例妇女未采取任何避孕措施。
2.1.3 剖宫产术后13～24个月 除新增24例继续妊娠外，新增放置宫内节育器160例（二胎9例），17例是在发生了非意愿妊娠行人工流产后放置；继续使用避孕套91例（12.1%），配偶采用体外排精避孕11例（1.5%），安全期避孕9例（1.2%），其中19例曾服用过紧急避孕药；口服避孕药避孕18例（2.4%）；未避孕12例（1.6%）。
2.2 剖宫产术后再次妊娠情况
2.2.1 剖宫产术后6个月内 剖宫产术后6个月内共有29例（3.85%）发生妊娠，其中2例剖宫产术后6个月来我中心放置宫内节育器发现宫内孕40+d，采用药物流产终止妊娠，2例分别于剖宫产术后8+个月、9+个月自觉胎动在外院诊断宫内孕18+w,转诊市级医院在严密监护下引产。
2.2.2 剖宫产后6～12个月 剖宫产术后6～12个月共有73例（累计13.5%）发生妊娠，其中27例于孕40+d采用药物流产，15例于孕50+d采取了负压吸宫术。其余31例因不同原因坚持继续妊娠，29例于孕32w后再次选择剖宫产术，1例因胎儿、胎盘娩出后子宫收缩乏力大出血，行子宫次全切除，1例因胎盘植入行子宫次全切除术。
2.2.3 剖宫产术后13～24个月 剖宫产术后13～24个月内共有44例（累计19.4%）妊娠，有7例为剖宫产术后≥2次妊娠，其中19例于孕40+d采用药物流产，12例于孕50+d采取了负压吸宫术。其余13例坚持继续妊娠，均再次剖宫产。
2.3 对剖宫产术后2年内再次妊娠风险的认识 只有158例（21%）调查对象明确知道剖宫产术后2年内再次妊娠的风险，513例（68%）知道剖宫产术后再次妊娠的最佳间隔时间为2年，但对风险的认识不明确，83例（11%）完全不知道剖宫产后2年内再次妊娠有风险。本组调查中剖宫产术后2年内再次妊娠累计率19.4%，7例为剖宫产术后2年内≥2次妊娠。
2.4 对剖宫产术后避孕知识的知晓 本调查中有246例（32.6%）妇女认为自己处于哺乳期或月经未恢复正常不会怀孕；75例（9.9%）妇女认为性生活次数少不会怀孕，或怕麻烦及怕避孕措施使性生活受影响等而未用避孕措施；几乎100%的妇女认为哺乳期不能使用避孕药避孕；179例（23.7%）妇女认为哺乳期放置宫内节育器会影响哺乳。
3 讨论
3.1 剖宫产术后避孕的必要性
产后排卵功能的恢复，通常很难预料，有可能发生在哺乳期闭经复潮前。如果产后不哺乳，月经通常在产后6～8周恢复，但哪一天能来月经很难确定。如果产后哺乳，第一次月经可在产后2～8个月之间来潮，排卵最早可在36～42d就发生，哺乳妇女比非哺乳妇女排卵频率要少得多，但哺乳时也可以怀孕[2]。因此必须落实避孕措施，避免意外妊娠，否则，对母婴均不利。本组对象中，在产后6个月内，85%未采取更有效的避孕措施，29例发生意外妊娠，其中4例竟未意识到自己怀孕，认为产后未恢复月经不会怀孕。
3.2 剖宫产术后2年内妊娠的危害
3.2.1 剖宫产术后终止妊娠的风险
本组对象中产术后6个月内的再次妊娠率为3.85%，产后1年的妊娠率为13.5%，产后2年内的妊娠率为19.4%。剖宫产术后短时间内妊娠，由于哺乳期子宫软，宫腔小，宫颈较紧，瘢痕子宫易发生子宫穿孔。剖宫产术后患者子宫多粘连，位置上提，活动度差，加大了人工流产手术的难度。更有甚者，由于哺乳期闭经，部分妇女未意识到妊娠，直至孕中期，乳汁减少、自觉胎动，方意识到妊娠，从而选择引产，更增加了子宫破裂的手术风险和难度。本观察组中有2例在市级医院严密监护下行米非司酮+小水囊引产。因此剖宫产术后无论是早孕负压吸宫术，还是中期引产，都属于高危手术范围[3]。对妇女身心健康的伤害都是存在的，甚至是严重的，因此尽快落实有效的避孕措施势在必行。
3.2.2 剖宫产术后瘢痕妊娠
瘢痕妊娠是妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处的一种新生的异位妊娠，因其可导致胎盘植入及子宫破裂等，是继发于剖宫产手术的一种严重并发症，一经诊断，应及时终止妊娠[4]。早期诊断，处理得当及时，能够有效减少并发症的发生，成功保留生育能力，如延误诊断，处理不当，则由于胎盘植入、子宫破裂等导致大出血，需切除子宫甚至危及患者生命。本观察组中虽然没有发生，但近年来，随着剖宫产指征的放宽，社会因素的介入，剖宫产率增加并维持在较高的水平，剖宫产术后瘢痕妊娠呈现上升趋势，目前发生率已达1/1800～1/2216[5]。因此剖宫产术后应做好避孕措施。
3.2.3 剖宫产术后再次分娩的风险
剖宫产术后再次妊娠生育间隔过短会导致重复剖宫产，对妊娠的结局也会产生严重的影响[6]。本观察组中44例继续妊娠，其中42例于孕32周后选择再次剖宫产，1例因胎儿、胎盘娩出后子宫收缩乏力大出血行子宫次全切除术，1例因胎盘植入行子宫次全切除术。因此，剖宫产后及时避孕，控制生育间隔，有助于降低产科风险。
3.3 剖宫产术后2年内再次妊娠的原因
3.3.1 对剖宫产术后2年内再次妊娠的风险缺乏认识 我国临床常规规定：剖宫产后再次妊娠的最佳间隔时间为2年。剖宫产术后短期内意外妊娠终止妊娠和短生育间隔均与母婴不良的健康结果相关。本调查中只有21%的对象明确知道剖宫产术后2年内再次妊娠有风险，因此对剖宫产术后2年内再次妊娠的风险缺乏认识是剖宫产后2年内再次妊娠的重要原因之一。
3.3.2 避孕知识缺乏
避孕理念的陈旧以及错误的认识，使得剖宫产术后妇女没有正确、及时的选择安全有效的、适宜的避孕措施。
4 建议
4.1 加强剖宫产术后避孕宣教，促进避孕措施落实
剖宫产术后再次妊娠的最佳间隔时间为2年，因此作为一名妇产科医生无论是在孕时、产前或产后均应不失时机的提供有效的避孕方法咨询和宣教，尤其在剖宫产术后产妇出院时应告知其如计划再孕应至少在2年后，2年内应做好避孕工作。妇幼保健人员及计划生育技术人员在产后42d复查或产后访视过程中应及时指导产妇采取措施，并免费提供避孕药具。针对农村妇女文化程度偏低，生殖保健知识及避孕节育知识了解较少的特点，充分发挥计划生育网络优势，利用人口学校、宣传版面进行宣传。重点强调剖宫产术对妇女身体的影响及术后过早妊娠对妇女身心的危害等，有针对性的指导她们正确、及时的选择安全有效的、适宜的避孕措施。
4.2 剖宫产术后避孕方法的选择
剖宫产术后最佳生育间隔为2年，且剖宫产术后短期内再次妊娠风险高，因此应优先选择长效、高效的避孕措施，提倡剖宫产术即时放置宫内节育器；对已有子女，≥2次剖宫产，没有生育要求，且有意愿要结扎的妇女，可选择剖宫产术同时双侧输卵管结扎术。对于剖宫产术未即时放置宫内节育器的哺乳者，在产后6个月内禁止口服避孕药和放置宫内节育器，首选工具避孕，哺乳闭经法也非常有效，但必须完全符合三个指标：①闭经；②完全或近乎完全母乳喂养；③产后6个月内。剖宫产6个月后各种避孕方法均可选择。

参考文献：
1.陈洁清，张映辉.剖宫产率的影响因素分析及干预措施探讨[J].中国计划生育和妇产科杂志，2012，4（2）：24-28.
2.金力.产后避孕的必要性及知情选择[J].中国计划生育和妇产科杂志，2012，4（6）：16-18.
3.中华医学会编著，临床技术操作规范 --计划生育学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：1-70.
4.金力.产后避孕的必要性及知情选择[J].中国计划生育和妇产科杂志，2012，4（6）：16-18.
5.王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25（4）：195-196.
6.应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠时机和风险的评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：579-582.