【摘要】 目的：观察阿托伐他汀钙的药理作用和临床应用。方法：总结综述各种文献报道，分析阿托伐他汀钙的降脂疗效和对血管、心脏、肾脏及代谢的保护作用。结果与结论：阿托伐他汀钙( atorvastatin)能显著降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG), 并能升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。广泛用于高血脂症，尤其是高胆固醇血症。大量临床研究证实，他汀类药物除具有强大的降脂作用外，还具有许多调脂外作用，例如改善血管内皮功能、稳定血脂斑块、减轻或清除炎症反应及抑制动脉粥样硬化进展的作用、减少冠心病、心力衰竭、高血压、急性冠脉综合征等的心血管事件, 改善预后，且毒性低,安全性好,临床值得推广应用。
【关键词】 阿托伐他汀钙 慢性心力衰竭 颈动脉斑块积分 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 冠状动脉介入治疗术 急性脑梗死
阿托伐他汀钙是新型高效的他汀类药物,为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，其主要作用为降低血浆LDL-C水平。因其降脂作用强，副作用小，在高脂血症，特别是高胆固醇血症的治疗中得到广泛应用。本文着重就其临床作用做一综述。
药理作用
阿托伐他汀钙通过抑制肝脏HMG-CoA还原酶及上调肝细胞LDL受体来降低TC、TG和LDL-C,对HDL-C亦有轻度升高作用，从而调整高胆固醇 症最终达到调脂作用［１］。
1.1高脂血症
孙红波[2]等选择136例高血脂的患者，服用阿托伐他汀钙10mg，每晚1次，疗程8周。比较前后血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的变化。试验结果显示阿托伐他汀对TG、TC、LDL-C、TC/HDL-C的降低均有显著下降，且能提高HDL-C，副作用小，并未发现有临床意义的持续ALT、CPK 升高，耐受性好。同时，余雅婷[3]对冠心病合并高脂血症的100例患者,TC、TG、LDL-C均有明显下降,所有患者未出现并发症,疗效显著,值得临床推广。
1.2 降血压
很多文献[4-5]研究证明阿托伐他汀钙除了降脂作用外，可改善高血压合并高血脂患者的血管内皮功能。李珂[6]以80例单纯高血压患者为研究对象,其中43例，在降压的基础上给予阿托伐他汀。结果表明:阿托伐他汀在降低患者血脂的同时可明显降低其血压变异性。陈群[7]研究证明于改善老年单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension,ISH)的脉压（pulse pressure，PP),从而降低靶器官损害和心血管事件。
1.3 心力衰竭
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF),左心室重构是CHF发展过程中的重要决定因素 。王辉华[8]将79例冠心病心力衰竭患者分为2组,治疗组加服阿托伐他汀治疗6个月后,左心射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)改善较对照组明显，可明显改善患者的心功能。吴瑷斌[9]通过对冠心病心力衰竭50例患者对照试验比较，结果表明阿托伐他汀对冠心病心力衰竭患者氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)明显降低，发挥抗心衰的作用。叶曦[10]研究200例慢性充血性心力衰竭患者，治疗组加服阿托伐他汀，通过比较两组结果，阿托伐他汀治疗慢性充血性心力衰竭，能够有效地改善患者的临床症状，疗效肯定，副作用小,在临床上值得推广。阿托伐他汀钙明显改善心功能，可能的机制：(1)通过稳定斑块、抑制炎性细胞因子、改善内皮功能、促进新生血管形成等减缓心脏损伤的进程。(2)通过调节细胞膜中胆固醇的含量影响心肌细胞膜与相关性酶而改善心肌细胞功能。(3)通过下调心肌血管紧张素Ⅱ的I型受体，以及抗氧化，恢复自主神经功能等。通过上述综合作用改善心肌细胞的功能，最终使心功能得到改善。几个对照试验比较的结果也提示对于CHF患者均可使用阿托伐他汀钙，通过其调脂及非调脂作用缓解左心室重构，以致改善心功能，减轻心力衰竭的症状及降低死亡率[8]。
1.4 动脉粥样硬化及冠心病
张跃起[11]把100例颈动脉粥样硬化患者，随机分为观察组和对照组2组，每组5O例，对照组对基础性疾病进行治疗，观察组在基础疾病治疗的基础上给予阿托伐他汀钙，比较不同治疗方法对颈动脉粥样硬化的临床疗效。结果两组治疗前后血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平比较差异具有统计学意义(P<O.05)。观察组治疗前后颈总动脉内膜中层厚度（IMT），确定斑块的存在，测量斑块的最大厚度(Tmax)及横切面上最大面积(Smax)变化比较，差异有统计学意义(P<O.05)，而对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论阿托伐他汀钙治疗颈动脉粥样硬化疗效比较确切，具有良好应用价值。段圣杰等[12]通过对4O例颈动脉粥样硬化斑块临床观察，结果显示阿托伐他汀钙能有效降低颈动脉斑块积分。阿托伐他汀可以降低颈动脉粥样硬化患者血脂水平，稳定斑块，减缓动脉硬化速度，对预防脑血管事件的发生有一定作用[12]。
1.5 急性冠状动脉综合征
赵然尊等[13]研究显示，急性冠脉综合征患者应用阿托伐他汀后3天即显示出其抗炎症作用，尤其是阿托伐他汀80mg/d剂量组血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平用药前明显下降，具有统计学意义,提示抗炎作用明显。刘萍[14]采用序贯疗法治疗急性冠脉综合征120例疗效分析,表明阿托伐他汀钙片抑制急性冠脉综合征患者机体的炎症反应、减轻心肌损伤、改善急性冠脉综合征患者的心肌重塑、提高左室功能的作用较常规疗法明显。研究证实急性炎性反应导致的冠状动脉粥样硬化斑块不稳定性是急性冠状综合症(ACS)发生的重要病理机制。CRP是血清炎症反应敏感指标之一,病理学研究发现,血清CRP水平直接与动脉粥样硬化斑块内的量和斑块不稳定的解剖学特征相关联。CRP是心血管疾病的炎症标志物,也是冠心病的致病因子和急性冠脉事件的预测因子。因此，阿托伐他汀钙能有效控制冠脉炎症并加速其消退，逆转ACS炎性病理生理过程[15]。
1.6 不稳定型心绞痛
熊凤珍[16]阿托伐他汀钙治疗不稳定型心绞痛90例临床观察，随机平均分为观察组和对照组，两组均给予常规抗心绞痛治疗，观察组额外给予阿托伐他汀钙10mg/日，治疗2个月随访半年，比较两组患者的治疗效果和安全性，观察指标包括血脂水平、心电图改善情况、心血管事件。临床总有效率和心电图结果改善的总有效率分别为97.8％ 和86.7％,与对照组的71.1％和57.8％相比，差异具有显著性(P< 0.05)，另外心血管事件的总发生率为24.4％,显著低于对照组的44.4％(P< 0.O1).他汀类药物可通过改善心肌缺血，起到直接抗心绞痛的作用，其他文献报道[17]也显示,他汀类降脂药物是目前治疗不稳定型心绞痛的最有效的方法，对稳定易损斑块效果良好。阿托伐他汀钙成为近代治疗不稳定型心绞痛新型的调脂药之一，3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制类药物。
1.7 冠状动脉介入治疗
贺铿[18]等给予经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary interventions，PCI)患者阿托伐他汀钙序贯治疗，结果显示PCI术后给予阿托伐他汀钙序贯治疗可以延缓冠状动脉病变进展。张继红等[19]对连续≥6个月应用阿托伐他汀钙对再次冠状动脉介入治疗(PCI)患者CD40L水平变化及心肌损伤的影响。证实PCI围手术期因球囊扩张和支架置入机械损伤可引发CD40-CD40L激活，成为血栓事件上升的潜在风险之一，而术前长期应用阿托伐他汀钙可显著减少CD40L的增幅，这进一步证实阿托伐他汀钙可抑制巨噬细胞的活性．减少基质金属蛋白酶的产生，抑制炎症，从而抑制血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞均表达CD40L ，增加斑块稳定性。长期应用阿托伐他汀钙可减轻冠状动脉介入治疗对心肌的损伤．使可溶性CD40L增幅下降。
1.8 保护肾功能
陈秋霞等[20]在探讨在常规心功能不全治疗基础上加用阿托伐他汀钙对冠心病心功能不全患者肾功能的作用，有一定的肾保护作用，这种保护作用首先表现在指标胱抑素（CysC）上。原发性肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。高凝状态是原发性肾病综合征的一个显著特点，是肾病综合征并发血栓性疾病的主要原因，也是肾小球疾病难以缓解、逐渐进展的重要原因。阿托伐他汀钙可明显降低血脂，多途径改善高凝状态，减少血栓发生，促进原发性肾病综合征患者病情缓解。阻止或延缓肾脏损伤的发生、进展。
1.9 急性脑梗死
靳燕宾[21]观察阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死的临床疗效及血脂的变化情况，阿托伐他汀钙能明显降低急性脑梗死患者血清低密度脂蛋白胆固醇及胆固醇水平，改善患者神经功能。
不良反应
2.1 引起乏力、转氨酶升高
古宏干[22]等报道患者为70岁老年男性、初始使用阿托伐他汀钙片(立普妥)剂量为4Omg／晚，连续用药1周后出现乏力，入院检测肌酸激酶正常，但转氨酶升高(ALT 72U/L、AST 73U/L)，这些都证明该患者出现乏力和转氨酶升高应该是由阿托伐他汀钙片的不良反应导致的。也有其他文献[23]报告使用阿托伐他汀钙致转氨酶显著增高而导致肝损害的3例。
2.2 尿路感染
郝晓佳[24]等报道患者，女，56岁，因查体血脂7.2 mmol/L，低密度脂蛋白6.5nmaol/L，遵医嘱服用阿托伐他汀钙（立普妥）20mg，qd。服用第5天患者出现尿急、尿频、尿痛。随即停药，遵医嘱服用呋喃妥因，几天后好转。2周后再次服用立普妥，服用3天再次出现尿急、尿频、尿痛的症状，考虑为药品不良反应，停药。几天后尿急、尿频、尿痛症状消失。追问病史，患者无过敏史。
2.3 肌酸激酶升高
　 聂文彬[25]报道1例71岁男性入院时患者肌酸激酶(ＣK)90Ｕ/L，服用阿托伐他汀钙第３天升至777Ｕ/L，第６天为1332Ｕ/L，尿液呈浅棕色,尿潜血(＋)。停服阿托伐他汀钙，其他治疗无改变，第2天CK降至1126Ｕ/L，第７天降至129Ｕ/L，尿液呈浅黄色，尿潜血(－)。
2.4 横纹肌溶解
聂文彬[26]报道患者，男，71岁，“脑梗死”收入住院。因颈动脉粥样硬化斑块形成，2011年1O月20日给予阿托伐他汀钙10 mg，qd，po。2011年11月22日晚问因精神差，查心肌酶：肌酸激酶(CK)777U/L，肌酸激酶同工酶(CK—MB)13ng/mL，肌红蛋白(MYO)299.6ng/mL，乳酸脱氢酶(LDH)537U/L，肌钙蛋白(CTn1)0 ng/mL，心电图示窦性心律、室性期前收缩。患者不能进行语言交流，不能排除急性心肌梗死，给予单硝酸异山梨酯注射液，并检测心电图、心肌酶谱。但此后心肌酶继续升高，肌钙蛋白始终为0，心电图无变化，考虑心肌酶升高为肌肉损伤所致，于20l1年10月25日停用阿托伐他汀钙，其他用药无变化，第2天心肌酶开始下降，1周后恢复正常，心电图始终无变化。
结语
阿托伐他汀钙通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的合成而降低血胆固醇水平。大量研究表明，阿托伐他汀钙不仅能全面调脂，还有稳定斑块、改善内皮功能、减少炎症、抑制血栓形成等多种非调脂作用.阿托伐他汀钙稳定斑块，减轻或清除炎症反应及抑制动脉粥样硬化进展的作用，减少心血管事件的发生[18]，临床值得推广应用。
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