摘要 总结34例血液透析患者中心静脉留置导管的护理方法，包括心理护理、留置导管的护理和并发症的观察护理。认为中心静脉导管是血液透析患者较佳的临时血管通路，科学有效的护理措施可以延长导管的使用时间，减少各种并发症的发生。
关键词：血液透析；中心静脉导管；护理
Hemodialysis patients with central venous catheter nursing experience
Abstract We made a summary of 34 cases of hemodialysis patients with central venous indwelling catheter nursing method, including psychological nursing, indwelling catheter care and observation of complications nursing care. We think that central venous catheter in hemodialysis patients is a better temporary vascular access, scientific and effective nursing measures can prolong catheter use time, reduce the occurrence of complications.
Key words: hemodialysis; central venous catheter; nursing care
　　　 建立和维护一个良好的血管通路是保证血液顺利进行和血液透析充分的重要条件。单针双腔导管插入颈内静脉或股静脉是最常用的建立临时血管通路的途径。现将我科2009年以来颈内静脉置管及股静脉置管在血液透析中对比观察结果及护理体会报告如下。
资料与方法
1 临床资料　我科2009年6月～2011年10月颈内静脉置管25例,股静脉置管9例，年龄16岁～67岁。其中2例因颈内静脉置管失败而改为股静脉置管，其余7例因颈内静脉条件不佳或病情危重而选股静脉置管，其他患者均选择右侧颈内静脉置管并且一次穿刺成功。34例患者中有1例患者出现感染经抗感染治疗无效被迫拔管，其余均无感染，用至病情好转拔管或内瘘成熟。导管均采用单针双腔导管。
2 方法　置管首选右侧颈内静脉[1]，因其静脉较粗直，不易损伤肺尖和胸膜。另外股静脉置腹股沟处,不易保持清洁,也不便于观察和护理,且患者下床活动受限,因此较易发生感染,与股静脉相比颈静脉的感染率、导管堵塞、血流量不足发生率明显低于股静脉置管,故首选为颈内静脉置管。
2.1 颈内静脉置管 患者取去枕卧位,必要时两肩胛处垫高,头后仰,选择胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头及锁骨上缘共同围成的三角形顶点作为穿刺点,常规消毒、局部麻醉,并向下、向后、稍向外、沿胸锁乳突肌锁骨头内缘试穿颈内静脉,见暗红色回血后,以穿刺针刺入皮肤处作皮肤切口,持与注射器相连的穿刺针以30°～50°角进针,保持轻度负压,见暗红色回血后，嘱患者作浅表呼吸或暂时屏息,避免空气进入血管内,然后迅速送入导丝,沿导丝送入扩张导管,最后沿导丝送入双腔管,以缝皮针将双腔管固定在皮肤上。
2.2 股静脉置管 臀下垫一软枕,下肢外展、外旋,膝关节弯曲略屈曲,选择腹股沟韧带下方2 cm ,股动脉内侧0. 5 cm 处作为穿刺点,常规消毒、局部麻醉,以穿刺针刺入皮肤处作皮肤切口,持与注射器相连的穿刺针并以30°～50°角进针,保持轻度负压,见暗红色回血后然后迅速送入导丝,沿导丝送入扩张导管,最后沿导丝送入双腔管,以缝皮针将双腔管固定在皮肤上。
3 对比观察
3. 1 导管留置时间　指从插入导管到拔除导管的持续时间,无论是否经过导管内溶栓或抗感染治疗等。
3. 2 透析时最大血流量　本研究取每次透析记录中血流量的平均值作为该导管最大稳定血流量。
3. 3 导管相关并发症　主要包括感染(指局部或全身) 、插管时局部出血或血肿、导管内血栓形成引起导管堵塞、导管滑脱、血流量不足( < 150 mL/ min) 等。
结　果
　　　 25例颈内静脉插管共透析615次,每根导管透析(29±7) 次,平均留置时间为(70±20) d ；9例股静脉插管共透析189次,每根导管透析(18±6) 次,平均留置时间为(28±10) d ,统计分析显示颈内插管使用时间明显长于股静脉插管。颈内静脉插管最大血流量为(240±40) mL/ min，明显大于股静脉(190±30) mL/ min。
护理体会
1 置管前护理　置管前向患者及其家属介绍深静脉置管的目的、方法、部位、需要配合的具体要求，获得患者及家属同意并签字，患者完全消除忧虑后再行置管。置管前病室紫外线消毒，置管时将病室内所有家属全部请出，同时减少人员走动。
2 双腔导管创口处理　每次透析前打开敷料,观察伤口有无出血、血肿、渗出和滑脱。碘伏消毒创口,无菌纱布或自粘式敷料固定包扎并保持敷料清洁干燥。在不透析情况下,也需要每周2～3 次更换敷料,有污染时及时更换。
3 透析期间导管护理　严格掌握无菌操作原则。透析接管时, 取下导管处敷料，戴无菌手套,铺无菌巾, 常规消毒导管口，取下肝素帽,先用盐水擦洗管口血迹,然后用碘伏重复消毒管口,接20 mL 注射器抽吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水,确定无血栓后,夹住管夹,连接透析机管路进行透析。透析过程中如血流不畅,可能为导管侧孔紧贴血管壁所致,可调整患者体位或转动导管调整导管位置,以恢复满意的血流量。透析结束时消毒导管口，断开动脉端,生理盐水10ml冲净导管内血液，然后用浓度250u/ml的肝素溶液封管，封管肝素用量根据导管管腔容量而定。注入肝素后立即关闭动脉管, 使管道内液体处于正压状态，然后开机回血。用同样方法处理静脉管路。接卸导管时禁止护士与患者交谈，以防空气中细菌污染导管口[2]，并且尽量缩短导管口在空气中暴露的时间。
　　　 对于肝素盐水的浓度文献报道各不相同,吴成美等[3]采用生理盐水10 ml 加肝素60 mg 封管未出现凝血现象。张一丹等[4 ]研究证明,1 %肝素盐水可以预防颈内静脉导管血栓形成,而不必次日再打开导管注入肝素。
4 　常见并发症分析及处理
4.1 感染　感染是留置导管的主要并发症，也是关系到留置导管寿命的重要因素之一。预防关键是插管和使用时应严格无菌操作。一般感染可分为导管出口感染、隧道感染和血液扩散感染。（1）导管出口部感染，可给予局部定时消毒，用75％的酒精湿敷。（2）隧道感染或血液扩散感染，应急查血常规、血细菌培养及药物敏感试验，同时静脉应用广谱抗生素，每日动静脉两端用抗生素封管。待药敏试验报告出来后再调整抗生素。如抗生素使用2周无效则应拔管处理，并将导管前端剪下作细菌培养。
4.2 血栓形成 长期使用、血液的高凝状态、肝素用量不足等均可导致导管内血栓形成。置管后用1 %肝素盐水封管。之后,每天用同样浓度的肝素盐水封管1 次,封管前先用5 mL 注射器分别抽吸管腔,有回血,再注入1 %肝素盐水。每次透析前用20ml注射器回抽管内封管用的肝素盐水，观察有无血凝块，如回抽不通畅，先变换导管方向或变换患者体位，若仍不通畅，说明导管内血栓形成，可用尿激酶溶栓法。切忌强行向导管内推注生理盐水，以免凝血块脱落而引起栓塞。美国肾脏病基金会K/ DOQI 指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一如下: (1) 尽量吸出导管内肝素; (2) 用≤3 ml 注射器缓慢注射尿激酶(5 000 U/ml) ,共1 ml 进入阻塞的导管; (3) 如果需要的话,按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶,然后缓慢注入导管并将其充满;(4) 每10 min 注入生理盐水0. 3 ml 共2 次,使尿激酶达到导管远端; (5) 抽吸导管; (6) 必要时重复上述步骤。有文献[5] 报道,尿激酶溶栓治疗导管内血栓形成的成功率为70 %～90 %。
4.3 局部出血和血肿　出血一般发生在置管手术后1～3d，出血可导致血肿形成，并能继发感染。局部出血可压迫止血，或用冰块冷敷20～30min，同时调整透析过程中应用的抗凝剂。嘱患者卧床休息，减少运动，必要时拔管。
4.4 导管脱落　预防导管最有效的方法是置管后将导管用丝线缝合在皮肤上。若导管脱出,不要重新推入以防止感染。应将导管拔出,立即压迫穿刺点20～30 min ,此时压力变化均匀,不应放松,否则有引起血肿危险。
4.5拔管的指征[6] 发热、体温超过38℃而未找到其它发热原因时应立即拔管；血培养阳性，排除污染的可能性，应立即拔管。如存在其它感染(如肺炎、尿路感染)，需要加强抗感染治疗，可继续保留导管。
小结
　　　 中心静脉留置导管是急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭患者动静脉内瘘未成熟前及药物中毒患者需急诊血液透析治疗的首选，是一种快速、有效的建立血管通路的方法。留置导管使用时间的长短，能否满足临床的需要，关键是术后护理。护士科学有效的护理不但可以预防并发症的发生，而且可以早期发现问题，早期处理，以确保导管的通畅及延长导管的使用时间，从而减少患者的痛苦与费用。
参考文献
[1]叶朝阳．带涤纶套中央静脉留置导管的选择应用于并发症防治[J]．中国血液净化，2007，6(7)：365～368.
[2]叶朝阳，傅文成．长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2004，6：231.
[3]吴成美,刘化欣. 血液透析临时血管通路的建立及护理[J ] . 护理
实践与研究,2006 ,3 (5) :68271.
[4]张一丹,刘　云,王　华,等. 二种颈内静脉导管护理方法的对比
研究及导管相关感染因素探讨[J ] . 实用护理杂志,2002 ,18 (7) :
4012402.
[5]Ash S , Weng F L ,Bems J S. Complications of percutaneonst reatment of t hrombosed hemodialysis access graft s [ J ] . SeminDial ,2003 ,16 (3) :257。
[6]黎磊石，季大玺．连续性血液净化[M]．南京：东南大学出版社，2004：72～73.