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脑动静脉畸形患者癫痫发作相关因素分析
来源:医药前沿 作者:admin 日期:2016年02月26日

【摘要】目的 探讨脑动静脉畸形并发癫痫发作的相关危险因素以及癫痫的合理预防措施。方法:回顾性分析286例脑动静脉畸形患者的临床及脑动静脉畸形基线资料。根据是否合并癫痫发作分为癫痫组和对照组。通过比较两组间的差异分析脑动静脉畸形患者并发癫痫发作的危险因素,观察癫痫组92例患者的发作类型及发作频率以及药物治疗反应情况。结果 单因素分析癫痫组与对照组畸形血管团的位置、畸形血管团直径、静脉引流方向等因素比较差异有统计学意义(P<0.05);非条件多因素Logistic回归分析显示对脑动静脉畸形患者癫痫发作有显著影响的因素为畸形团直径大于3cm和由浅静脉或者浅深静脉共同引流(P<0.05)。经过抗癫痫药物治疗,癫痫组有69例患者临床发作的到了完全控制,余患者发作频率均有不同程度减低。结论 畸形团直径大于3cm和由浅静脉或者浅深静脉共同引流是脑动静脉畸形患者并发癫痫的危险因素;脑动静脉畸形合并的癫痫发作是一个相对良性过程,抗癫痫药物对多数癫痫患者治疗有效;需要对临床常用的侵入性治疗方法对脑动静脉畸形并发癫痫的影响做前瞻性研究。
   【关键词】脑动静脉畸形;癫痫发作;危险因素分析;抗癫痫药物
   脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformation,cAVM)为一种胚胎期颅内血管发育异常所导致的脑血管病。由于脑动静脉之间缺乏毛细血管连接发生短路继,出现颅内血管血流动力学的紊乱,可造成脑组织各部分血液及能量分布失平衡[1],从而使患者出现一系列临床症状与体征。癫痫和脑出血是脑动静脉畸形最常见的两大症状,文献数据表明在无相关出血的cAVM患者中大约有1/3存在癫痫发作[2]。很多学者对于脑动静脉畸形相关性癫痫的发生因素进行了分析,对临床预防和控制癫痫发作有一定帮助,但因统计资料的不同,分析的因素相对较少,从而对显著影响癫痫发作的因素有些差异[3]。本文利用回顾性分析方法,对286例脑动静脉畸形患者临床资料及动静脉畸形基线特点作全面分析,评价脑动静脉畸形继发癫痫的相关因素,并通过对患者临床应用抗癫痫药治疗状况的分析,对优化抗癫痫治疗有所裨益。本研究经医院伦理委员会批准。
    1.临床资料及方法
   1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月1日~2015年2月1日在聊城市脑科医院诊治的286幕上脑动静脉畸形患者的临床资料及影像学资料。将92例癫痫发作(无出血相关)患者作为癫痫组,余194例患者(发生出血或侵入性治疗之前)作为对照组。癫痫组年龄9~72岁,平均年龄31.79±13.23岁,其中男58例,女34例,对照组年龄12~71岁,平均年龄31.21±11.99岁,其中男135例,女59例。
   1.2 方法 应用DSA或CTA了解动静脉畸形血管的形态学特征、供血及引流情况。癫痫发作类型参考2001年国际抗癫痫联盟提出的分类标准。癫痫发作频率分类分为单次发作、每年1次、每月1次、每周1次和每天1次。汇总病案资料及随访资料记入预先设计的调查表。查阅国内外相关文献,将性别、年龄、畸形血管团位置、畸形血管团直径、供血动脉数量、静脉引流情况作为脑动静脉畸形并发癫痫的相关因素进行统计学分析。观察癫痫患者用药及癫痫控制状况。
   1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析,两组数据间计量资料使用t检验,计数资料采用χ2检验,对可疑的因素进行非条件Logistic回归分析,当P<0.05为差异有统计学意义。治疗前后发作状况用例数及百分比表示。
   2.结果
  2.1.癫痫组与对照组患者危险因素单因素分析单因素分析结果显示,癫痫组与对照组畸形血管团位置、畸形血管团大小、引流静脉的方向比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同部位的癫痫发生率不同,额部或顶部发生率最高。不同直径的脑动静脉畸形癫痫发生率存在差异。直径越大,越容易发生癫痫。不同回流静脉方式对癫痫的发生率的构成有影响,由浅、深静脉共同回流及由浅静脉回流的病人术前癫痫发生率高。
2.2非条件多因素Lgisitic回归分析血管团位置、畸形血管团大小、引流静脉的方向因变量,是否发生癫痫作为自变量进行多因素Logisitic回归分析,结果显示位于浅静脉及浅、深静脉共同引流、血管团大于3cm脑血管畸形患者发生癫痫密切相关,是危险因素(P<0.05,OR>1)。
2.3 通过回顾92例脑动静脉畸形并发癫痫患者的资料,所有病例均接受抗癫痫药物治疗,75例患者(82%)应用1种抗癫痫药物,13例(14%)应用2种,4例(4%)应用了3种抗癫痫药物。应用最多的是苯妥英钠(66例,72%),其次是卡马西平(14例,15),丙戊酸钠4例(4%)。所有处方剂量的有神经科专科医师制定。记录到单纯运动或感觉发作20例(22%),复杂部分发作1例(1%),合并局部发作的全面发作11例(12%),不合并局部发作的全面发作60例(65%)。有57例(62%)患者仅有1次癫痫发作。其余35例(38%)中10例(11%)患者每周发作1次,17例(19%)患者每月发作1次,8例(9%)患者每年发作1次。经过跟踪随访,应用抗癫痫药物治疗,有69例(75)患者经过治疗未在出现发作,有10例(11%)患者继续每年1次或更少的发作。13例(14%)患者继续每周到每月1次的频率发作,其中只有4例(4%)患者表现为每月1次的全面发作。
    3.讨论
   影像技术的进步使更多的脑动静脉畸形患者被明确诊断,一些原因不明的癫痫发作被认识到与脑动静脉畸形有确切关系。癫痫是cAVM的第二大临床症状,约占全部病人的15%~47%,有报道颅内动静脉畸形患者多达70%发生癫痫而无出血[4]。癫痫发作严重的影响着患者日常生活和社会功能。明确脑动静脉畸形并发癫痫的危险因素对于患者选择合理的治疗方式及改善预后有重要的意义。
   很多学者对于脑动静脉畸形相关性癫痫的发生因素进行了分析,对临床预防和控制癫痫发作有一定帮助,由于统计资料和统计方法的不同,及分析的因素数量和侧重点存在差异,并未的出较一致的结果[5]。影响cAVM癫痫发作的因素包括病变部位、动静脉畸形团的大小以及cAVM的血管构筑特征等。资料提示位于前颞叶、后颞叶叶、后额叶和sylvian区的cAVM癫痫发生率最高;而有作者认为是顶叶和额叶叶,也有作者得出结论是额叶与癫痫发作联系密切。有研究发现较大的病灶(如直径>7cm)表现为癫痫发作的概约为出血的2倍,位于大脑半球浅表部皮质的较大的cAVM及呈广泛毛细血管扩张型的cAVM,癫痫发生率最高[6] .Turjman等[7]研究观察发现当cAVM位于大脑皮质内、由大脑中动脉供血、结构本身无动脉瘤、供血动脉位于皮质、存在静脉曲张等因素与癫痫发作关系密切。
   本研究通过统计分析了癫痫组和对照组的性别及年龄分组的资料,显示两组在年龄及性别方面无显著差异,提示年龄及性别因素对脑cAVM癫痫发生率的无显著影响。在本组cAVM的资料统计中,单因素分析提示癫痫组与对照组的病灶分布差异有统计学意义,提示额、顶叶分布的脑动静脉畸形发生率高于其他部位。以往所报道文献额部和顶部的癫痫发生率不一致,有些作者认为是顶叶和颞叶叶,也有作者认为额叶与癫痫发作关系密切[8,9]。多因素回归分析结果与以往研究较一致,未显示额、顶叶分布是癫痫发作的危险因素,我们分析原因可能是随访中患者一些不典型发作的信息所致未得到确认。本组cAVM的病例资料结果显示畸形团直径在3cm以上的病人癫痫的发生率明显高于直径小于3cm的患者,直径大于6cm的特大动静脉畸形,有更高的癫痫发生率,本结果与文献报道相同[10,11]。动静脉畸形越大就有越容易出现脑盗血现象,且容易发生自发性血栓形成造成脑缺血,畸形团越大对脑组织的刺激越大,病灶周围的含铁血黄素沉着范围更广,病灶周围的致病灶就大,就越容易导致癫痫发作。有文献报道的相同[7],大脑中动脉系统或大脑前、中、后动脉系统中的两个或三个系统供血的动静脉畸形,癫痫发生率明显增高,其机制可能为大脑中动脉是颈内动脉最粗大的分支,皮质支主要分布于大脑半球背外侧面中央部的大部分,中央支主要分布于基底核及内囊后3/5部分;大脑前动脉主要供应额叶底部、半球内侧面及半球背外侧面的边缘部分;大脑后动脉分支主要在颞叶底面和枕叶。动静脉畸形引起动静脉短路,动脉血没有经过毛细血管网而直接进入静脉,使供血动脉正常供应的部位出现缺血、缺氧,导致局部神经元代谢障碍,大脑中动脉供应的部位多为脑皮质的功能部位,病变容易诱发癫痫。本研究未能的出于以往观察相一致的结果。大脑的浅静脉包括大脑上静脉、大脑中浅静脉及大脑下静脉,主要引流大脑皮质和皮质下的血液,静脉扩张迂曲,畸形团的回流静脉扩张,对大脑皮质存在压迫、刺激,可引起局部脑神经元缺氧、脑萎缩,导致局部脑组织功能障碍,诱发异常放电而引起癫痫发作。在本组cAVM病人资料统计中可发现,在不同的静脉引流方式之间,癫痫发生率的差别都是有统计学意义的。由浅静脉系统或由浅、深静脉系统共同引流的癫痫的发生率高,本研究结果和文献报道一致[7]。本研究提示脑动静脉畸形合并的癫痫发作总体是一个良性过程,超过80%患者对抗癫痫药物反应较好。单药治疗效果好于其他原因引起的癫痫发作。18%的患者应用超过一种抗癫痫药物可能因为应用次选方案或者药量不足而造成治疗效果不佳。目前都倾向于采用严格的剂量范围,从而无法观察到大剂量或者超剂量药物治疗的阳性反应[12]。控制癫痫发作史脑动静脉畸形治疗的重要环节,本研究未涉及到各种创伤性治疗(神经外科手术切除、放射性治疗、血管内栓塞治疗)对癫痫发作的影响。作者复习了相关文献[13,14,15,16],为获得各种侵入性治疗对控制癫痫有益的确切证据。
   通过我们的研究我们认为脑动静脉畸形直径大于3cm和畸形血管浅静脉或者浅静脉深静脉联合引流是脑动静脉畸形的危险因素。脑动静脉畸形并发癫痫发作对抗癫痫药反应较好。基于目前现状,有必要进行大样本的研究来评估各种侵入性操作对脑动静脉畸形癫痫发作的影响。
参考文献
[1] Natural history of cerebral arteriovenous malformations; meta-analysis.[J]. Neurosurg, 2013, 118(2): 437-443.
[2] Mast H, Mohr JP et al: "Steal" is an unestablished mechanism for the clinical presentation of cerebral arteriovenous malformations. Stroke 26: 1215-1220, 1995.

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