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近5年某院药物性肝损害回顾性分析

来源:本站原创 作者:admin 日期:2016年1月8日 访问次数:

[摘要] 目的 探讨引起药物性肝病的常见药物、发病规律、诊断及临床特点,加深对该病的认识,提高医务工作者对该病的认识。 方法 回顾性调查98例药物性肝损害患者的临床资料,根据服用药物史、临床表现、肝功能及停药后的治疗效果做出综合判断。 结果 98例患者中肝细胞损伤型42例,胆汁淤积型33例,混合型26例;主要临床表现有乏力、纳差、黄疸、恶心、呕吐、尿黄及皮肤巩膜黄染等;肝功能受损以ALT、TBiL和ALP增高为主。本组治愈15例,好转78例。 结论 可引起药物性肝损害的药物种类繁多,其临床表现和实验室检查缺乏特异性;严格把握用药指征,注意监测肝功能是有效的预防措施。
[关键词] 药物性肝损害 回顾性分析 合理用药
    药物性肝损害( drug induced liver injury, DILI)是指在药物在使用过程中,由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及代谢产物的变态反应所致的疾病,也可以称为药物性肝炎。随着新药的不断问世,临床药物种类的增加,引起药物性肝损害的药物种类也越来越多,药物性肝损害的发生率也在逐年增加。因此,我们对本院2010年-2014年收治的98例药物性肝损害患者进行回顾性分析,以提高对药物性肝损害的认识,为临床安全、合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本组共98例,均为我院2010-2014年临床确诊为药物性肝损害的住院患者,其中,男63例,女35例,年龄26-79岁。
1.2 方法 采用回顾性分析,从病案管理室检索到诊断为药物性肝炎或药物性肝损害的归档病历,记录一般情况,服药史,症状,实验室检查,治疗情况,预后及转归等,对其进行整理和分析。
1.3 诊断标准[1]:①用药后1~4周(或更长时间)出现肝损害的表现;②初发症状有发热、皮疹、瘙痒、黄疸、乏力、纳差、尿黄等;③末梢血中嗜酸性细胞>6%;④有肝内瘀胆或肝实质细胞损害的病理和临床征象;⑤排除其他因素引起的肝内瘀胆或肝细胞损害;⑥偶然再次用药后又发生肝损害。标准①加上②~⑥项中的任何两项即考虑为药物性肝损害。
1.4 分型标准及严重程度分级 根据国际医学科学组织委员会(CIOMS)意见的分类标准[2]将药物性肝损害分为3型:(1)肝细胞损害型:丙氨酸转氨酶(ALT)>2倍正常值上限,或者是ALT/碱性磷酸酶(ALP)≥5;(2)胆汁淤积型:ALP>2倍正常值上限,或ALT/ALP≤2;(3)混合型:ALT和ALP均>2倍正常值上限,且ALT/ALP介于2-5之间。按照医学科学国际组织委员(CIOMS)推荐的药物性肝病评价标准,将肝损害程度分为异常、轻度、中度和重度四级:①异常:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)或碱性磷酸酶(ALP)升高但小于正常上限2倍;②轻度:ALT,AST 或ALP升高但在正常上限2-10倍内,和(或)总胆红素(TBiL)上升;③中度:ALT,AST 或ALP升高,且大于正常上限10倍;④重度:肝功能符合重型肝炎的诊断标准。
1.5 预后判断[3] ①治愈:临床症状、体征完全消失或明显改善,胆红素、丙氨酸氨基转移酶、GGT、AKP 等肝功能指标降至正常范围;②好转:临床症状好转,肝功能指标较治疗前下降并低于正常上限2倍以下;③未愈:症状体征无改善,肝功能指标改善不明显或病情加重;④死亡。
1.6 统计学方法 应用excel,计算率或构成比。
2 结果
2.1 导致肝损害的药物 98例患者中导致肝损害的主要有中药和中成药,其次为心血管药物、抗菌药物和抗真菌药物、抗肿瘤药物、抗结核药物等。
2.2药物性肝损害患者的实验室检查结果 98例药物性肝损害患者的实验室检查结果显示,几乎所有患者ALT均异常(97.96%),最高达1543 U/L;AST异常患者占89.80%,最高达1724 U/L;TBiL异常48.98%,最高达492mmol/L;ALP异常患者占42.85%,最高达457 U/L。
2.3 临床分型及程度 按照国际药物性肝损害临床分型标准,98例患者分型情况为:肝细胞型45例(45.92%),其中男性36例,女性9例,主要表现为乏力、恶心、呕吐、纳差和谷氨酸氨基转移酶升高;胆汁淤积型30例(30.61%),男性15例,女性15例,表现为发热、皮肤瘙痒、腹痛、血清中总胆红素升高;混合型23例(23.47%),男性10例,女性13例,兼有细胞损伤型和胆汁淤积型的临床表现。98例患者肝功能损害程度分级为:异常12例(12.3%),轻度47例(48.0%),中度25例(25.5%),重度14例(14.2%)。98例患者用药后发病时间最短为3天,最长的为3个月,其中2-4周内发病的有57例(58.16%)。
2.4 治疗及预后 临床确诊后立即停用导致肝损害的药物,对于部分暂时无法停药的患者,应权衡利弊,慎重选择。98例药物性肝损害患者接受常规的保肝、退黄、支持综合治疗。静脉给予甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、丹参、促肝细胞生长素、苦黄等药物。治愈63例(64.29%),好转31例(31.63%),未愈4例(4.08%),无死亡病例。
3 讨论
   肝脏是药物在体内生物转化和代谢的主要器官, 不同途径摄入的药物及毒物均需通过肝脏的首次通过作用,因此易受到药物的损害。DILI的诊断主要是一个排除性诊断过程,即使依靠肝活检也难以确诊。药物性肝损害机制较为复杂并且没有统一的标准,不仅与药物本身, 而且还与其代谢产物引起脏器功能损害及遗传、种族等有关。在西方国家,药物是引起急性肝衰竭的主要原因[4]。药物所致肝损害取决于两方面的因素,一为药物本身对肝脏的损害,二为机体对药物的特异质反应,故前者常被称为可预测性损害,多与药物剂量相关,后者则多呈不可预测性[5]。其临床表现与损肝药物的种类、剂量、使用时间及个体差异有关,可表为急性损害、慢性损害,也可发生肝衰竭。
   药物性肝损害发生的机制尚不明确,可能与以下几点相关[6]:①药物或代谢产物的单细胞毒性造成肝细胞坏死,脂肪变性;②药物本体的代谢产物干扰或阻断肝细胞的某项重要代谢途径或胆汁排泄功能间接引起肝细胞损伤;③原有肝脏疾病时药物代谢异常,影响一个药物代谢与清除;④药物间的相互作用,可竞争肝微粒体酶的作用位点,影响药物的代谢进程。
   在导致DILI的药物方面,本组中以中草药和中成药所占比重最大(39.80%),与近些年有关药物导致肝损害的报道[7-8]一致。其次为心血管类药物、抗菌药和抗真菌药、抗肿瘤药等。以往由于对中草药以及中成药缺乏全面的了解,片面的认为中药低毒无害,导致中药引起的肝损害报道日渐增多。临床医生在使用中药时应明确药物的性味归经、功能主治,做到辨证论治,避免长时间使用中药,同时在使用过程中注意监测肝功能。一方面,要普及人们对中药是否具有毒副作用的正确认识,另一方面,也应该尽快完善中药的临床药理与毒理试验。本组中心血管类药物在导致肝损害的药物中占据第二位,这跟心血管疾病发病率高、病程长有一定关系。感染性疾病是临床较为常见的一类疾病,抗菌药物的应用是其治疗非常重要手段。国家近几年出台了一系列的措施加强抗菌药物临床应用的监管,并取得一定的成效。临床使用抗菌药物过程中还应针对特殊人群(如肝功能损害患者)选择合适的抗菌药物,并监测其不良反应,减少药物对肝脏、肾脏的影响。抗结核治疗多为联合用药,增加了药物导致肝脏损害的几率。
   有文献报道[9],药物性肝损害多发生于老年人。据药物性疾病流行病学统计,老年人用药者占人群用药者的1/4~1/2。老年人因基础疾病多,病情复杂,用药种类多,用药时间长,加之老年人生理、病理和代谢方面等差异较大且功能均有所下降,因此老年人更易发生药物不良反应。本研究中共有33例(33.67%)患者年龄>60岁,与报道不完全一致。66.33%的患者年龄在60岁以下,说明药物性肝损害的发病年龄趋于年轻化,这与心血管疾病、糖尿病、肿瘤等疾病发病的年轻化有一定关系。同时社会竞争激烈,致年轻人心理压力大也是一个不容忽视的原因。
药物性肝损害用药时间差异较大,以用药后1-4周出现肝损害者居多,共65例,经及时停药,症状自行缓解,对症治疗,好转52例,说明大多数药物性肝损害经以及及时停药治疗,通常预后良好;临床表现以不同程度的乏力、纳差、恶心、呕吐等胃肠道症状为主,实验室检查以ALT、AST、TBiL、ALP等升高多见。
   大多数药物性肝损害为自限性, 停药后经历不同时间可恢复。故一旦明确诊断为药物性肝损害, 只要及时停药, 并根据病情给予适当保肝、退黄、营养支持治疗,一般预后良好。本组治愈好转率达95.92%。
   药物性肝损害的预防至关重要。临床医师和药师应该保持高度警惕, 用药前仔细询问病人的用药史、家族遗传史、有无肝病史及其他病史,掌握肝毒性的药物种类、剂型、用量, 尽量选用同类药物中肝毒性较小的药物,或用其他药物代替。确需使用时须权衡利弊,用药过程中密切观察病情变化,监测肝功能变化,充分认识药物性肝损害的临床特点, 及早识别药物性肝损害,科学处置。同时加大合理用药宣传力度,告知患者遵医嘱用药,加强自我保护意识。
参考文献
[1]叶维法.临床肝胆病学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:723-724.

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