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钛夹联合尼龙绳荷包缝合全层胃壁缺损的临床研究

来源:本站原创 作者:admin 日期:2015年12月26日 访问次数:

摘要 目的 评价钛夹联合尼龙绳荷包缝合内镜下全层切除术(EFR)后全层胃壁缺损的临床疗效。方法 回顾性总结我院内镜中心应用钛夹联合尼龙绳荷包缝合全层胃壁缺损的临床病例资料10例(A组)。与同期行内镜粘膜下剥离术(ESD)术同时也行荷包缝合的病例15例(B组)对比,比较两组的闭合时间、病灶切除率、住院时间、术后并发症、所用钛夹个数,评价钛夹联合尼龙绳荷包缝合全层胃壁缺损的疗效和安全性。结果 行EFR术后全层胃壁缺损患者10例,男4 例,女6 例,年龄42-64岁,平均54.0±7.5岁。病灶位于胃底6 例,胃体4 例,9例为间质瘤,1例为神经内分泌瘤。内镜下修补时间 (15.1±1.9) 分,行EFR术无1例转外科手术。术后随访,2例创面残留钛夹和尼龙绳,创面愈合好。A组与B组比较,在闭合时间、病灶切除率、住院时间、术后并发症、所用钛夹个数方面差异无统计学意义(P0.05)。结论 钛夹联合尼龙绳荷包缝合EFR术后全层胃壁缺损效果良好,安全性好,易于操作,便于基层医院推广。
关键词: 内镜下全层切除术;钛夹;尼龙绳
    内镜粘膜下剥离术(endoscopic mucosal resection, ESD)已用于胃粘膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)的治疗[1],术后多用钛夹夹闭创面。若瘤体位置较深,体积较大,起源于固有肌层,或瘤体与浆膜层紧密粘连,需行内镜下全层切除术(endoscopic full-thick resection, EFR),主动造成人工穿孔,术后行钛夹夹闭虽然可行,但难度大,对医生内镜操作技术要求高。我院采用钛夹联合尼龙绳荷包缝合EFR术后全层胃壁缺损10例(A组),取得了良好的疗效,与同期行ESD术后部分胃壁缺损同时也行荷包缝合的病例15例(B组)比较,疗效相似。结果报告如下。
1 资料与方法
一般资料
    2014年4月至2015年7月,我院内镜中心应用钛夹联合尼龙绳荷包缝合EFR术后全层胃壁缺损的临床病例资料10例,患者均行超声胃镜检查,病灶均起源于固有肌层。所有患者术前已告知手术名称及内容,可能并发症及处理措施,签署知情同意书。患者年龄、性别、胃粘膜下肿瘤位置、超声起源、全层胃壁缺损闭合时间、术后住院天数等见表1。
1.21.1 方法 1.2.1 操作方法:应用富士SU-7000内镜超声系统,Olympus GIF-Q260J附送水胃镜,透明帽(D-201-11802),IT刀(kd-61IL),Hook刀(KD-620LR),注射针(NM-200L-0423),尼龙绳(MAT-251,HX-20L-1),圈套器(SD-230-20),钛夹(HX-610-135L)及释放装置(HX-110LR)及ERBE海博刀系统。行EFR术后,闭合全层胃壁缺损,如下:⑴通过内镜在体外插入钛夹释放器,稍稍露出内镜后,将钛夹微微张开,套住尼龙绳远端后收住,不要完全收紧,尼龙绳紧贴镜身,经口进入胃腔;⑵选择合适位置,张开钛夹,勾住尼龙绳远端,在胃壁缺损远侧旁的正常粘膜释放;⑶依次在胃壁缺损四周的正常粘膜,间断用钛夹勾住尼龙绳,释放钛夹,固定尼龙绳,一般3-6个钛夹;⑷调节尼龙绳,借助释放器顶起钛夹尾端,使所有钛夹均在胃腔侧,逐渐收拢尼龙绳,将胃壁缺损四壁贴靠,然后释放尼龙绳。⑸放置胃管。若术中气腹明显,气道压>30mmHg,用腹腔穿刺针于右腹脐水平线与锁骨中线交点穿刺排气,可置少许棉花观察气流。1.2.2术后观察:禁食,胃肠减压,观察有无腹痛、呕血、便血等症状及腹部体征,予以质子泵抑制剂、抗炎、止血及补液等治疗。术后第3、6、12月复查胃镜,观察创面变化情况[2]。1.3 统计学处理 采用 SPSS 17.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差)表示,采用t检验,计数资料采用c2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。2结果 2.1 10例EFR术后全层胃壁缺损患者成功完成金属夹联合尼龙绳荷包缝合,闭合成功率100%,中位内镜下修补时间 (15.1±1.9)分钟,平均使用钛夹(5.1±0.8)个。无1例出现术后出血及腹膜炎体征,无1例转外科手术。随访3个月,创面基本愈合,其中2例仍有钛夹和尼龙绳残留。随访6个月,创面愈合良好,无钛夹残留。2.2 A组与同期行ESD术后部分胃壁缺损的B组在年龄、性别组成的比较无统计学意义(P>0.05)。A组与B组相比,在闭合时间、病灶切除率、术后并发症、住院时间、使用钛夹个数等方面的比较,差异无统计学意义。(P>0.05)。
3讨论
胃粘膜下肿瘤,特别是间质瘤具有潜在恶性,而其他如平滑肌瘤等任其生长易出现出血、扭转等并发症,ESD和EFR术能微创挖除瘤体,保持胃肠道的生理结构[3]。
    ESD或EFR术后造成全层胃壁缺损,我们认为与以下因素有关:(1) 肿瘤起源于固有肌层,且部分瘤体与浆膜层粘连紧密。即使胃镜下观察粘膜下隆起不明显,瘤体可能凸向浆膜下生长,位置较深,剥离难度大,完整剥离病灶需造成“主动穿孔”。(2)肿瘤的部位。瘤体好发于胃底,较为薄弱。(3)操作者的熟练程度也与是否造成胃壁穿孔有关。
全层胃壁缺损,如果不能很好地闭合创面,胃腔内的气体、液体进入腹腔,易造成气腹和感染,所以成功闭合全层胃壁缺损至关重要。修补的方法很多,钛夹运用最广泛。钛夹用于修补小的穿孔,效果较好。由于金属夹跨度有限,闭合全层缺损需要相当的技巧,对内镜技术要求很高。我院自开展ESD以来,采用了负压吸引,缩小穿孔面积,联用一个或多个Resolution带有推送器的一次性使用的钛夹和普通钛夹夹闭创面,均成功修补创面。近年来,修补全层胃壁缺损的方法有了新的进展。钟芸诗[4]等利用双钳道内镜,首次将尼龙绳、钛夹闭合胃壁缺损。基层医院双钳道内镜尚未普及。我院用附送水内镜代替双钳道内镜,将钛夹释放器预先插入钳道,在体外勾住尼龙绳,再经口进入胃腔,完成第一个钛夹释放。上述操作在普通内镜下也能完成,更适于基层医院开展。还有文献报道,over-the-scope 夹 (over-the-scope clip, OTSC)修补术适用于修补创面直径2.5cm的胃壁缺损[5];OverStitch缝合技术尚未用于胃EFR术后创面的修补[6];DBSS(double-arm-bar suturing system)缝合装置已用于犬体,尚未应用于临床[7]。
在以上治疗中,我们的体会:⑴术前需与患者及家属良好的沟通及充分的准备。⑵胃底瘤体的剥离在倒镜下操作,更方便。⑶尽可能减少手术时间,操作时间长,胃壁水肿,手术难度增加。⑷钛夹联合尼龙绳荷包缝合全层胃壁缺损前,清理创面,充分止血,处理每一个可能的出血部位,避免术后迟发性出血渗出,甚至渗入腹腔,影响创面的愈合。⑸根据胃壁缺损大小选择合适尼龙绳,在放置过程中需不断调整,使钛夹均匀分布,一般3-6个,数目太多,影响尼龙绳收紧后的胃壁缺损间的空隙影响愈合质量。⑹放置时使钛夹夹住全层,呈直立状态,放置不合适的钛夹应果断拔除。⑺采用CO2送气,减轻腹胀,并观察气道压的变化。⑻手术需操作医师丰富的内镜经验和护士的精准配合。
本研究显示:钛夹联合尼龙绳荷包缝合全层胃壁缺损和部分胃壁缺损,在闭合时间、住院时间、术后并发症、钛夹个数等方面无显著差异,疗效是相似的,证实该法闭合全层胃壁缺损是安全有效的。本研究中,患者无1例出现腹痛、发热等并发症,与样本量少有关,需加大样本量进一步观察。

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