摘要：目的 评价手足口病I期临床路径的实施效果。方法 于2011年6月-2013年6月期间在我科连续收集450例手足口病I期住院患者，随机分为观察组和对照组各225例；观察组按照标准化的临床路径实施诊疗，对照组实施传统诊疗。记录两组患者的住院时间、住院费用。结果 对手足口I期病种实施临床路径管理后,观察组的平均住院日、平均住院费、日平均费用、平均西药费、平均检查费均低于对照组，差异具有显著统计学意义（P<0.001）。结论 手足口病I期治疗中实施临床路径能有效降低患者的住院时间、医疗费用，减少医疗资源的消耗。
[关键词] 手足口病；临床路径；住院时间；住院费用。

Implementation effect of clinical pathway for hand foot and mouth disease phase I treatment
LI Sha1, SONG Xiao-Ling2.(1Department of Internal Medicine, Nanning 4th People’ Hospital, Guangxi AIDS clinical treatment center (nanning)，Nanning 530023, Guangxi, P.R. China)
Abstract：【Objective】To evaluate the implementation effect of clinical pathway for hand foot and mouth disease phase I treatment. 【Method】 450 cases of hand foot and mouth disease phase I patients in the period of June 2011 to June 2013 in our department were collected, and randomly divided into observation group and control group with 225 cases in each group; The observation group was implemented by treatment of standard clinical pathway while the control group by traditional treatment and then the hospitalization expenses and hospitalization time of the two groups’ patients were recorded and analysed.【Results】For foot and mouth disease phase I , after clinical pathway management, the average hospitalization time,average hospitalization expenses, average daily cost, average medicine charge and the average check fees of the observation group are lower than that of the control group, there was a statistically significant difference (P<0.001). 【Conclusion】 The standard clinical pathway can reduce hospitalization time and expenses of hand foot and mouth disease in phase I treatment, reduce the consumption of medical resources.
Key words： Hand foot and mouth disease，Clinical pathway，Hospitalization time，Hospitalization expenses
临床路径（Clinical pathway，CP）是自20世纪80年代在美国逐步发展起来的一种科学的医疗质量管理模式，是通过标准化的综合多学科的方法，对病人治疗过程中一定发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，以在一定的时限内实现预期的结果[1]，其目的是合理使用医疗资源，使病人达到最佳康复之效益。截至2013年4月，国家卫生部制定了22个专业356个病种的临床路径，自应用以来，取得了明显效果，国内也相继出现各类单病种临床路径报道，均表明临床路径能科学、有效、合理地控制医疗成本，提高医院运行效率，提高患者满意度[2],但国内鲜见有关手足口病临床路径实施效果评价的相关报道。本文通过分析评价手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD)治疗临床路径的实施效果及其应用价值，为推广HFMD治疗的临床路径提供参照标准。1.资料与方法 1.1 一般资料 于2011年6月-2013年6月期间在我科连续收集450例HFMDI期住院患者，诊断及分期符合《2011版手足口病诊疗常规》的标准，患者随机分为两组，其中225例为实施CP观察组（225例病例均为完成CP病例，产生负性变异病例未纳入）；225例实施传统医疗诊疗程序（对照组）。观察组男性148例，女性77例，平均年龄（23.2511.94）月，215例（95.56%）治愈，10例（4.44%）好转；对照组男性144例，女性81例，平均年龄（25.5314.57）月，209例（92.89%）治愈，16例（7.11%）好转；两组患者性别、年龄分布及疗效无明显差异（P&#62;0.05），具有可比性。1.2 方法 1.2.1 成立临床路径管理小组，制定手足口病I期临床路径表单，并对相关人员进行培训，明确医疗及护理流程并严格执行。观察组根据表单流程完成每日的检查、化验、用药、治疗、护理、健康教育项目。对照组实施传统治疗、护理、随机口头宣教及书面健康教育法。1.2.2 具体CP操作方法 第一诊断为手足口病，判断为1期患者。临床路径分为医疗、护理和患者3个版本[3]。对临床路径组在入院当日进行入院宣教，询问病史，进行全面体格检查，依据CP表单开写医嘱及化验检查单，由上级医师查房进行评估，按路径化治疗，实施过程中与临床路径标准偏移的记为变异，并对变异因素进行分析，对发生负性变异退出临床路径[4]的病例，填写变异分析记录，另行个案管理治疗。同时向患者家属告知CP管理内容及注意事项，给予发放CP患者版表单，让患者及家属充分了解诊疗过程，并做好解释工作，取得患者最大程度的理解及合作。由主管医师负责患者CP的执行，主管护师负责护理质量管理，包括并发症观察、护理措施、基础护理以及健康教育。个案管理员及时收集、整理资料，分析变异情况，并组织全科室成员进行讨论，并每月对临床路径实施情况进行汇总、分析和评价，以持续改进，不断完善路径文本。1.2.3 出院标准：患者体温正常三天；皮疹消退；无并发症。1.3 评价指标 比较两组平均住院日、平均住院费、日平均费用、平均西药费、平均检查费方面的差异。1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析。2组各项指标的比较采用完全随机设计两样本t检验，P&#60;0.05表示差异有统计学意义。2 结果 观察组平均住院日、平均住院费、日平均费用、平均西药费、平均检查费较对照组明显下降，差异有显著统计学意义（P&#60;0.001）。见表1.
3 讨论3.1 实施CP的意义 我国医疗卫生服务体制正面临着医疗费用不断上涨、群众医疗负担日益加重的严峻形势。因此，医疗付费制度改革以及随之产生的医疗内部运作过程改革，对于目前我国医疗卫生服务事业的发展显得尤为重要。临床路径通过多专业人员合作，使医疗服务对象从入院到出院都依据既定的最恰当的诊疗计划接受照顾，从而保障医疗质量并控制医疗费用。手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD)是一种全球性传染病，世界大部分国家和地区均有此病流行的报道[5][6][7]。自2007年以来，我国大陆地区HFMD大范围流行，部分地区大规模暴发，2008年5月国家卫生部将其纳入法定传染病丙类管理。广西2009年至2011年分别报告HFMD发病率分别为94.77/10万，338.13/10万，308.43/10万[8][9][10]。目前，HFMD发病率和死亡率仍呈上升趋势，引起社会广泛关注，在手足口病患者中实施CP，是治疗标准化的发展趋势。3.2 提高工作效率，缩短平均住院日 我院制定的手足口病CP表使医疗过程程序化，明确规定了患者检查、治疗的时间安排，避免了时间浪费；有效降低了住院患者的平均住院日；减少工作量。本研究结果显示，实施CP后，手足口病I期患者平均住院天数由（6.482.50）d缩短至（4.771.25）d，P值&#60;0.001,具有显著统计学意义。3.3合理利用医疗资源，有效控制平均住院费用 实施临床路径后，增加了临床治疗的导向性，规范了检查项目和用药指证，避免了过度检查和过度医疗行为的发生，根据病人情况合理选择药物治疗，控制患者就医成本。同时实施CP过程中发现问题及时改进，畅通医疗流程，提高工作效率，缩短了住院日，也相应减少了床位费及护理诊察费。结果表明，入组CP治疗组平均住院费用、日住院费、检查费及药费均较对照组明显减少，具有显著统计学意义（P&#60;0.001）。这与美国和其他先进国家开展CP后在住院费用上均有下降的报道一致[11]-[13]。3.4 提高患者满意度 CP使医疗工作流程公开化，便于患者及其家属了解整个住院流程，主动配合医疗工作，减少了不必要的焦虑和疑惑，促进医患沟通，从而提高患者满意度。治疗过程中无1例医疗投诉及纠纷发生。 综上所述，CP应用于手足口病1期的患者，可有效减少医疗资源的浪费，使医务人员有了系统的行为标准，提高工作效率，缩短住院时间，降低了住院费用，为医院带来良好的社会效益。并且提高患者满意度，是一种切实可行的方法，值得推广。参考文献[1] 朱士俊.医院管理学质量管理分册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007:200。[1]ZHU SHJ. The archies of hospital management quality management [M]. 2nd ed. Beijing: People's Medical Publishing House, 2007:200. Chinese.[2] 马国胜，蔡曦光，孟永洁，等.23个病种实施临床路径效果分析[J].中华医院管理杂志，2013,29（5）：353-356.[2] MA GSh, CAI XG, MENG YJ, et al. The implementation of clinical pathway of 23 diseases effect analysis [J], Chinese Journal of Hospital Administration. 2013, 29 (5) : 353-356. Chinese.[3] 霍添琪，靳峰，韩杰，等.临床路径管理试点工作实施现状分析[J].中国医院，2011,15（2）：2-5.[3] HUO TQ, JIN F, HAN J, et al. The . current situation of implementation analysis in clinical path management pilot [J]. Chinese Hospitals, 2011, 15 (2) : 2-5. Chinese[4] 陈忠兰，宁宁，李明凤，等.临床路径变异研究新进展[J].中国医院管理，2011,3192）：28-29.[4] CHEN ZhL, NING N, LI MF, et al. Advances of clinical path variation study [J]. Chinese Hospital Administration, 2011319 2) : 28 and 29. Chinese.[5] Monto Ho, Eng-Rin Chen ,et al. An Epidemic of Ebterovirus 71 Infection in Taiwan[J] N Engl J Med,2003,41(13):929.[6] Chan LG ,Parashar UD, Lye MS,et al. Deaths of children during an outbreak of hand, foot,and mouth disease in Sarawak ,Malaysia[J].Clin Infect Dis,2000,31(3):678.[7] McMinn PC.Phlogenetic analysis of enterovirus 71 strains isolated during linked epidemics in Malaysia,Singapore and Western Australia[J].J Virol ,2001,39:7732.[8]张杰，莫兆军，周开姣，等.广西2009年手足口病流行病学分析[J].中国热带医学，2010,10（12）：1484-14850。[9]莫毅，谭毅，莫建军，等.2010年广西壮族自治区手足口病流行病学分析[J].疾病监测，2010,26（08）：611-613.[9] MO Y, TAN Y, MO JJ, et al.The epidemiological analysis of hand, foot and mouth disease In 2010, Guangxi Zhuang Autonomous Region [J], disease surveillance, 2010, 26 (8) : 611-613. Chinese.[10]莫建军，居昱.2011年广西壮族自治区手足口病疫情监测[J].职业与健康，2012,28（18）：2276-2277.[10] MO JJ, JU Y. The monitoring of foot and mouth diseases in 2011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, [J], occupational and health, 2012, 28 (18) : 2276-2277. Chinese.[11] Gadacz TR Update on laparoscopic cholecystectomy, including a clinical pathway[J]. Surg Clin North Am, 2000, 80(4):1127-1149。[12] Wee AS,Cooper WB, Chatham RK, et al. The development of a stroke clinical pathway:an experience in a mediumsized community hospital[J]. J Miss State Med Assoc ,2000,41(7):648-653。[13] Basse L, Jakobeen D, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J]. Am Surg , 2000, 232 (1): 51-57。