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    浅谈恶性肿瘤患者疼痛规范化护理

    来源:医药前沿 作者:admin 日期:2018年1月8日

    摘要:本文主要就近年来恶性肿瘤患者疼痛护理技术概况做一系统性介绍,希望能够有效指导临床护理工作者做好癌痛护理工作,帮助癌痛患者积极应对疼痛,提高生存质量。
    关键词:恶性肿瘤、癌痛、护理进展
    据WHO统计数据:全世界每天约有400-500万人遭受着癌痛的折磨,在癌症确诊时,约50%的病人都有疼痛主诉,随着疾病的进展,此比列可上升至80%左右。WHO统计:约每年2150万肿瘤患者,20%有癌痛约430万人,尤其是晚期患者60%-80%都有疼痛问题,且92.51%的癌症患者为中度疼痛,疼痛有效治疗<10%,85%是未得到足够治疗[1]。癌症疼痛是多方面因素的结果,包括躯体的、心理的、社会的和精神的因素,是一种复杂性疼痛。给患者带来了巨大的痛苦,是患者最为恐惧和最难忍受的症状。在护理对策中,疼痛患者除了对镇痛剂的需求以外,患者还需人性化的关怀和社会的帮助[2]。由此可见,采取积极的护理措施以控制癌痛对提高晚期癌症患者的生活质量极其重要。
    1.癌症疼痛简介。
    疼痛为一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤,是临床上最常见的症状之一。疼痛包含两重意思:痛觉和痛反应,痛觉是一种意识现象,属于个人的主观知觉体验,会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响;痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化,而某些长期的剧烈疼痛,对机体已成为一种难以忍受的折磨,因此,镇痛是医务工作者面临的重要任务。
    2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征,日益受到重视。研究表明,中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右,肿瘤疼痛原因包括肿瘤本身引起的疼痛占第1位约占80%、肿瘤相关或无关的疼痛综合征占10%左右、肿瘤诊断或治疗相关的疼痛占10%左右等等。另外,大部分肿瘤患者因患“绝症”后的心理改变、对肿瘤知识的缺乏、家庭社会生活的改变加重肿瘤患者的躯体疼痛,故对晚期癌痛患者的医疗护理不仅需要有效的镇痛治疗,还需要针对肿瘤疼痛的心理护理,给予患者无微不至的关心及心理干预,以提高患者的生活质量[3]。
    事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。只要正确评估疼痛程度,恰当使用止痛剂和有效止痛方法,90% 以上患者的疼痛可以得到缓解。通过1000名注册护士问卷调查表明,最佳处理疼痛的主要障碍是对疼痛估计不足、处理疼痛的知识不够和患者不愿报告疼痛[4]。因此,获得疼痛护理的良好疗效,疼痛的全面评估和再评估是基础。
    2.疼痛评估。
    2.1疼痛的分级:
    0级:无疼痛。Ⅰ级:轻微可以忍受的疼痛,能正常生活,饮食、睡眠基本不受干扰。Ⅱ级:中度持续或阵发性疼痛,可短时耐受,日常生活、饮食、睡眠受到不同程度的干扰。Ⅲ级:不可忍受的重度疼痛,疼痛剧烈、持续,活动受到限制,睡眠、饮食受到严重干扰,必须服用止痛药。中晚期肿瘤患者大多都是疼痛Ⅲ级。
    2.2建立疼痛护理单:疼痛患者建立疼痛护理单对疼痛的观察具有重要临床意义[5]。
    2.2.1疼痛护理单的内容:患者的姓名、性别、诊断、疼痛的分类( 急性、癌痛、慢性非恶性疼痛);入院时疼痛的情况( 有无疼痛、周期性疼痛、活动性疼痛还是持续性疼痛),疼痛的部位(A、B、C 等),出现的日期、时间、部位、活动情况、疼痛评分;癌痛量化评估方法选择:有面部表情疼痛评分量表、数字分级法、词语描述量表[5];
    2.2.2护理人员应每天评估患者疼痛的情况至少两次,变被动为主动,了解患者疼痛控制情况,了解患者是否有按医嘱服药,帮助患者走出服止痛药的误区,正确对待止痛药的使用,并及时反馈给医生,及时调整治疗方案,既增加了与患者交流的机会,增进了护患关系,也减少了医疗纠纷的发生[5]。
    2.3 鼓励患者主动报告疼痛:
    2.3.1有很多患者不愿如实报告疼痛,误认为疼痛是癌症晚期不可避免的症状,担心用药后成瘾,以及用药后一旦疼痛加重再用药无效[6]。对于此类患者,应主动做好疼痛护理的解释工作,鼓励患者主动报告疼痛,同时应做好疼痛观察工作。
    2.3.2对照疼痛护理单上的内容,教会每个疼痛患者自己评估疼痛,成人一般采用数字评分法,用0~10 的数字代表不同疼痛的程度:0 为无痛,1~3 为轻度疼痛,4~6 中度疼痛,7~10 重度疼痛,让患者选出最能代表自己疼痛的数字,因为疼痛的主观感受,由患者评分才能比较准确反映疼痛的程度[5]。
    2.3.3延续护理:做好肿瘤患者出院前准备,给予患者及家属的指导工作及心理护理,跟踪癌痛患者院外用药情况,建立随访信息,并与社区护士做好对接工作。
    3.药物镇痛法。
    3.1癌性疼痛的药物治疗原则:
       ①止痛药物可选用口服、舌下含服、肛塞、连续皮下注射、肌内注射、连续静脉给药等方法。尽量口服给药,便于长期用药,可以减少依赖性和成瘾性。肿瘤患者用药的增加多为病情发展和药物身体耐受的表现,不应视为成瘾。
       ②有规律按时给药,下一次剂量给予应在前一次药物作用消失之前,以维持有效血药浓度,而不是出现疼痛时再给药。
       ③按阶梯给药,根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。
       ④用药应该个体化:根据患者个体差异、疼痛程度由轻到重选择止痛药物。根据患者对麻醉药物敏感度的差异,正确掌握能控制患者疼痛的剂量。
      ⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物,可提高镇痛治疗效果。
       3.2癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”:
       ①第一阶梯——非阿片类镇痛药:用于轻度癌性疼痛患者,主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)等,可酌情应用辅助药物。
       ②第二阶梯——弱阿片类镇痛药:用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者,主要药物有可待因,一般建议与第一阶梯药物合用,因为两类药物作用机制不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。
    ③第三阶梯——强阿片类镇痛药:用于治疗中度或重度癌性疼痛,当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用,主要药物为吗啡、可待因、羟考酮、芬太尼,不可与第一及第二阶梯药物合用。对于癌症相关神经病理性疼痛,可辅助抗抑郁药和抗惊厥药物。 
    3.3护理人员必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原则和麻醉止痛理论知识,掌握药物止痛的实施原则及阿片类药物的剂量滴定方法[7],患者用药后,注意药物的副作用,密切观察患者的反应以及再次评估疼痛情况[8]。
    4.疼痛的心理护理。
    4.1晚期癌症患者心理状态及其影响简介:
    晚期癌症患者在生理上承受着巨大的疼痛折磨,可造成心理疾病,使患者产生抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪,甚至丧失生的希望,同时会加重患者疼痛的程度,反过来,疼痛又会影响患者的心理状态,形成恶性循环,严重影响着患者的治疗和生存质量。
    4.2晚期癌症患者心理护理措施简介:
    4.2.1一般心理护理:
    沟通70%是情绪,30%是内容,同理心沟通有助于与病人建立相互信赖的友好关系;鼓励病人表达其疼痛的感受及对适应疼痛所做出的努力;尊重病人在疼痛时的行为反应,把自己置身于患者的位置上理解并鼓励患者树立战胜疾病的信心[6]。正确引导患者,告诉患者疼痛是一种常见的病理状态,烦躁和忧虑只会加重疼痛,对患者进行心理疏导,给予有效的建议,使其情绪稳定,有助于帮助减轻疼痛[3]。
    4.2.2心理咨询技能的运用:
    适当的运用心理咨询技能可有效的缓解肿瘤患者的疼痛。运用心理咨询技能使心理护理标准化、规范化,更加有针对性、有科学依据,帮助患者能正确认识,接受止痛治疗,从而缓解疼痛,提高生活质量。集体心理咨询让在接受止痛治疗受益的患者现身说法,与新患者交流感受,能拉近患者之间的距离,分析、探讨各自面临的困扰问题和解决方法,从而互相支持,互相鼓励,增强了战胜疾病的信心,主动积极配合治疗,促进患者治疗的依从性,且为患者提供有利的社会支持系统,尤其可弥补部分患者家庭支持系统的不足[9]。
    4.2.3心理暗示止痛法:
    通过心理暗示增强患者自身战胜疾病的信心,如告诉患者如何配合治疗、认真完成必要的康复训练等,以此达到止痛的目的[8]。
    5.减轻疼痛刺激止痛法。
    在检查治疗护理患者时,动作轻柔,避免粗暴,尽量减少刺激。如进行清创换敷料、洗胃灌肠导尿等护理操作时应给予支托协助,使其保持舒适体位,减少疼痛刺激[10]。
    6.转移注意力止痛法。
    把病人的注意力引开以减轻其疼痛的感觉,这是缓解疼痛的重要手段。鼓励患者,让其得到精神上的支持,以减轻负面的心理情绪,让患者感受温暖,在战胜疾病的道路上并不孤独,增强与病魔斗争的信心。营造舒适,安静的环境,有助于减轻患者焦虑情绪,使其心情舒畅。通过谈话、看有趣小说、陪同散步、谈心、听音乐或集中精力想象并描绘一幅美好的图景等方法,转移患者注意力,让其暂时忘却躯体疼痛,精神上得到慰藉[10]。
    7.放松止痛法。
    指导患者进行冥想,全身松弛可给人轻快感,同时肌肉松弛可阻断疼痛反应[8]。对于缓解慢性疼痛效果显著,教会患者自我放松,如姿势要正确、注意休息、环境安静等,可能明显减轻患者的焦虑情绪,达到放松的目的[10]。可让患者闭上双目,作叹气、打呵欠等动作,随后屈髋屈膝自然平卧,放松腹肌、背肌、脚肌,缓慢作腹式呼吸。也可让患者在幽静环境里闭目进行深而慢的吸气和呼气,并随呼吸数1、2、3[8]……全身变软,鼓励病人休息好以增强应对能力。
    8. 物理止痛法。
    通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧,减轻肌肉紧张,炎症及痉挛引起的疼痛。达到止痛目的。刺激方法可采用按摩、涂清凉止痛药物等;也可采用湿敷法,如用湿毛巾作冷湿敷,或用65℃热水袋放在温毛巾上作热敷,20min/次[8]。注意具体情况具体分析,不可盲目采用此法。
    9.吗啡加音乐止痛法。
    9.1音乐疗法具有辅助镇痛作用,能减少镇痛药物的使用量,降低药物的副反应和并发症的发生,有利于患者的康复。音乐发挥其辅助镇痛作用,可能是由于大脑皮质上的听觉中枢与痛觉中枢位置相邻,而音乐刺激造成大脑听觉中枢的兴奋可以有效抑制相邻的痛觉中枢, 从而明显地降低疼痛。同时音乐能影响大脑右半球使垂体分泌具有止痛作用的内啡肽,导致血液中的内啡肽含量增加,通过该途径也可发挥明显的镇痛作用[11~14]。
    9.2将音乐疗法应用于吗啡对肿瘤患者的辅助镇痛中,结果发现吗啡配合音乐组患者肿瘤疼痛缓解有效率明显高于吗啡组,能明显减轻患者疼痛的程度,降低对吗啡的需求量,减少吗啡的副作用,提高肿瘤患者生存质量,从而给患者及家庭带来轻松和愉快的感觉。此方法简便,非侵入性,具有良好的社会和经济效
    益,值得临床推广应用[15]。
    9.3采用“对症配乐”的原则,根据患者的文化、修养、对音乐的欣赏力和爱好选择音乐。紧张不安、易激动患者选松弛、安静类音乐,例如《汉宫秋月》、《寒鸭戏水》等;头晕、乏力、疲倦、体力下降患者选欢快音乐,如《彩云追月》、《平湖秋月》、《小步舞曲》等;烦乱、心悸、胸闷患者选柔和、优美、抒情类音乐,如《春之歌》、《迷雾森林》等;情绪低落患者选欢快类音乐,如《步步高》、《喜洋洋》、《天鹅湖圆舞曲》等。根据内容分类编制音乐光盘,每张音乐光盘播放时间为半小时[8]。
    10.建立家属支持系统止痛法,重视可能发生的自杀行为。
    提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息。团体活动可以增加患者的归属感,调动家属对患者的鼓励和支持,帮助病人找到新的生活目标和精神寄托,使病人心理得到安慰,增强信心,缓解疼痛[10],树立战胜疾病的信心。
    11.结语。
    肿瘤患者的疼痛多发生于中、晚期,且多为中度、重度疼痛,直接影响患者的生活质量。对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生存质量,并可能延长其生存期,通过连续性护理,建立良好的护患关系,还能让癌症患者在相对无痛的状态下有尊严地走完人生最后旅程。

    参考文献

    【1】边志衡,胡绍毅.癌症患者疼痛情况及其护理需求调查研究[J]. 护理研究,2003,17(5):264~265.

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