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    探讨在重型颅脑损伤高颅内压治疗应用不同剂量甘露醇治疗的效果

    来源:医药前沿 作者:admin 日期:2017年12月29日
    摘要:目的 探讨在重型颅脑损伤高颅内压治疗应用不同剂量甘露醇治疗的效果。方法2016年6月至2017年8月收治的重型颅脑损伤患者(GCS≤8分)75例。随机分为2组:对照组(36例)用20%甘露醇125ml静脉滴注,1次/6小时,连续用药7天;研究组(36例)用20%甘露醇100ml静脉滴注,1次/6小时,连用7天。持续颅内压监测患者颅内压力变化情况及监测第1天、3天、5天、7天患者的电解质、肾功能变化,比较两组的降颅压起效时间、颅内压平均降幅、药效持续作用时间及其不良反应。结果 研究组和对照组的起效时间、颅内压平均降幅、药效持续作用时间,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组的不良反应总发生率为36.1%,对照组为46.1%%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组和对照组的急性肾损伤分别为8.3%和10.2%,电解质紊乱分别为27.8%和35.9%,2组不良反应类型和发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 小剂量甘露醇在重型颅脑损伤颅内高压的治疗中患者可能是安全有效的,值得临床推广使用。
    关键词:甘露醇;重型颅脑损伤;颅内高压。
    重型颅脑损伤伴恶性颅内压增高是神经外科最常见的急危重症,是加速患者临床死亡的主要因素之一。迅速、有效的控制颅内压,可有效地降低患者的死亡率。高渗治疗是临床上最常采用的降低颅内压的主要治疗方法,其通过迅速在血脑屏障两侧建立一个渗透梯度,使细胞间质、细胞内液体向血管内转移,并通过肾脏排出体外,达到降低颅内压的作用。而甘露醇是最常用的降低颅内压药物,也是颇有争议的降颅压药物[1]。如何合理应用甘露醇,在减少不良反应的基础上最大限度地发挥其降颅压作用,防止脑疝发生,改善患者预后是临床治疗关注的焦点。本研究探讨重型颅脑损伤颅内压增高患者应用2种剂量甘露醇的有效性和安全性,为临床合理用药提供依据。
    1.研究对象和方法
    1.1研究对象
    1.1.1入组标准2016年6月至2017年8月,我院神经外科重症监护病房收治的重型颅脑损伤患者。(格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≤8分)75例。
    1.1.2排除标准 患有严重心、肺、肝、肾功能损伤;严重水、电解质紊乱。
    1.2研究方法
    1.2.1 一般资料:年龄,性别,颅脑损伤类型,既往疾病(高血压、糖尿病、脑血管病)。患者入院时观察资料:GCS评分;中线结构移位(CT或MRI);HR>100次/min;血肌酐(Scr)>177pmoL/L或血尿素氮(BUN)/Scr比值>20;血清电解质紊乱(血钠<135mmol/L或>145mmol/L,血钾<3.5mmol/L或>5.5mmol/L。
    1.2.2 分组:按随机表将患者分为20%甘露醇125ml组(对照组)和20%甘露醇100ml组(研究组)。
    1.2.3治疗方案:2组患者均予相同基础治疗,即控制血压、血糖,维持每日液体出入量平衡,维持血钠和血钾在正常范围内。甘露醇治疗:对照组 静脉滴注20%甘露醇125ml,1次/6小时,连续7天;研究组 静脉滴注20%甘露醇125ml,1次/6小时,连续7天。7天后根据病情逐渐减量,直至停用。甘露醇治疗期间不再加用其他脱水利尿剂。持续监测2组颅内压及患者肾功能及电解质的变化情况。
    1.2.4观察指标 观察2组患者的降颅压起效时间、颅内压平均降幅度、药效持续时间,并比较其出现急性肾损伤、血清电解质紊乱情况。急性肾损伤[2]:肾功能在48h内突然减退,Cr升高的绝对值>25μmol/L,或Scr较前升高>50%,或尿量<0.5 ml/(kg.h)并超过6h;血清电解质紊乱:血钾或血钠超出正常范围。
    1.2.5统计学分析方法 本文采用SPSS 17.0软件行统计学分析,计量资料采用(x±S)表示,组间比较采用t检验,计数资料行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
    2.结果
    研究组和对照组用药后颅内压分别为(17.18±5.92)mmHg、(18.57±7.03)mmHg,两组降颅压差异无统计学意义(t=4.851,P>0.05)。2组患者在降颅内压的起效时间、降压幅度、药效持续时间的差异无统计学意义(P>0.05).
    2组甘露醇不良反应比较:不良反应包括急性肾损伤(7/75,9.3%)、电解质紊乱(28/75,37.3%), 2组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2组不良反应共31例,其中研究组13例(36.1%);对照组18例(46.1%)。2组不良反应的例数差异无统计学意义(P>0.05)。28例血清电解质紊乱中,低钠血症最多(16例,21.3%),其次为高钠血症(5例,6.7%)、低钾血症(6例,8%)和高钾血症(1例,1.3%),对照组发生急性肾损伤4例,而研究组3例。
    3.讨论
    重型颅脑损伤常伴有严重的颅内高压,对颅内高压的早期诊断和及时治疗,能有效预防脑疝的形成,并降低患者的致残率和病死率[1]。虽然开颅去骨瓣减压术可以有效、快速的缓解重型颅脑损伤所引起的颅内高压,但是,有些患者达不到手术指征或经去骨瓣减压术治疗后,仍存在一定程度的颅内高压。此时,甘露醇往往作为降颅压的首选药物,予以持续应用。然而在降颅压过程中,甘露醇所具有的多种不良反应是不能避免的。比如:电解质紊乱,急性肾损伤,低血容量等[3]。
    众所周知,甘露醇降颅压作用主要通过调节血-脑及血-脑脊液间渗透压差而发挥作用,不参与体内代谢,对血糖无明显影响,性质稳定,起效较快。20%甘露醇溶液静脉给药后,血浆渗透压迅速提高,组织间液水分迅速向血浆内扩散,从而使水肿的脑细胞脱水;而且甘露醇能在肾小管内形成高渗,产生渗透性利尿的作用[4]。它对脑水肿的脱水作用依赖于完整的血脑屏障,这种渗压效应只能在正常的脑组织内起作用,而对遭到破坏的脑水肿区并不能起作用,甚至当甘露醇分子逸出到血管外进入脑水肿区时,局部还可形成高渗,使脑水肿进一步恶化[5]。如何在最小剂量下达到有效的降颅压效果,同时避免其副作用,一直是临床关注焦点。美国颅脑创伤基金会建议在降颅压中,甘露醇常以0.25-1g为基础给药量。Jagadeesh Babu. K等认为;甘露醇的降颅压作用具有一定的剂量依赖性,即剂量越大,降颅压作用越持久[6]。但是CA Elliott等则认为根据患者病情前提下,在降颅压过程,只要甘露醇剂量不小于0.25g均能起到降颅压的效果。相反,如果使用甘露醇大于1g,不但不能够进一步扩大降颅压的疗效,反而会增加其副作用[7]。本研究在比较研究组和对照组的甘露醇降颅压的起效时间、颅内压平均降幅、药效持续作用时间,两组之间无统计学差异。因此我们认为,20%甘露醇100ml,可以达到较好的降颅压效果。
    虽然甘露醇降颅压作用明显,但是,反复给药则可导致患者出现急性肾功能衰竭、电解质紊乱等副作用,增加了患者的病死率[8]。同时,其副作用也具有剂量依赖性,甘露醇单次剂量愈大,持续用药时间愈长,不良反应发生率愈高。本研究发现,甘露醇主要不良反应集中发生在入院5 d内,其主要不良反应表现为:电解质紊乱(37.3%),和急性肾损伤(9.3%)。对照组发生率稍高于研究组,但差异无统计学意义。进一步分析发现,血清电解质紊乱以低钠血症多见;但这些不良反应均没有直接导致患者出现不良预后或死亡。本研究20%甘露醇单次125ml或100ml,连续一周的治疗方案,可以保证用药安全,但前提是密切监测和早期处理不良反应。
    本次研究结果显示,20%甘露醇100ml和125均可均可显著降低重型颅脑损伤伴发的颅内增高,但20%甘露醇100ml的用药量相对较小,长时间应用是可以减少甘露醇副作用的发生,值得临床推广使用。由于本研究仅为单中心小样本随机对照临床试验,故研究结果有一定局限性,更可靠的临床研究证据有待进行多中心、大样本、随机、对照研究。
    参考文献:
    [1] 舒张,许悦 3%高渗盐水和甘露醇在颅内高压中的临床应用.[J] 中国血液流变学杂志.2015;25

     

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