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    靶控输注不同浓度的右美托咪定对腹腔镜手术患者围拔管期的临床观察

    来源:医药前沿 作者:admin 日期:2017年12月01日

    【摘要】 目的 观察靶控输注不同浓度的右美托咪定对腹腔镜手术患者围拔管期的临床观察。方法 2015年7月至2016年6月,选择下腹部腹腔镜全麻手术患者80例(腹腔镜胆囊切除术33例,妇科腹腔镜手术47例),年龄18~55岁,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为4组:对照组(P组)和不同剂量右美托咪定组(D1-3组),每组各20例。在手术结束前40minD组采用Markku药代动力学模型TCI右美托咪定,血浆靶控浓度D1组0.3ng/ml,D2组0.6ng/ml,D3组0.9ng/ml。P组(对照组)采用相同模式靶控输注生理盐水0.3ng/ml。手术结束患者自主呼吸恢复时停药。观察并记录麻醉诱导前(T0),DEX给药前(T1),DEX给药15min后(T2),自主呼吸恢复(T3),拔管即刻(T4),拔管后5min(T5),拔管后15min(T6)的平均动脉压(MAP),血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。记录各组患者自主呼吸恢复时间,拔管时间,呛咳评分以及镇静评分。结果 4组患者在T0-1时MAP及HR差异无统计学意义(p>0.05),在T0-6时间点SpO2差异无统计学意义p>0.05); D3组在T2-6时间点与P组及D1-2组比较,MAP下降,HR降低(p<0.05);D1-3组在T4-6时MAP及HR较P组降低(p<0.05);P组在T4时MAP及HR较T0时升高(p<0.05).自主呼吸时间及拔管时间D3组较P组及D1-2组延长(p<0.05),D1-2组与P组比较差异无统计学意义(p>0.05);呛咳程度2-3级的患者P组较D1-3组增多(p<0.05),D1-3组间比较差异无统计学意义(p>0.05);Ramsay评分在5-6分的患者D3组较P组及D1-2组增多(p<0.05),P组Ramsay评分在1分的患者较D1-3组增多(p<0.05)。结论 腹腔镜全麻手术患者术毕前40min开始靶控输注右美托咪定0.3ng/ml,0.6ng/ml可使围拔管期血流动力学更平稳,苏醒期躁动及呛咳发生率降低且不影响苏醒时间。
    [关键词] 右美托咪定;腹腔镜手术;靶控输注;围拔管期
    腹腔镜手术具有创伤小,恢复快,疼痛明显减轻的特点,在外科临床上越来越普及,现代腹腔镜手术一般采用全身麻醉和人工CO2气腹技术,同时,气腹中引起的CO2吸收和对呼吸循环的影响,增加患者麻醉苏醒期的躁动和血流动力学的波动;右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是一种短效、高选择性a2肾上腺素能受体激动药,作用于蓝斑核的a2受体产生类似自然睡眠的镇静作用,兼有镇痛,中枢性抗交感和抗焦虑作用,在镇静期间保持一定的可唤醒能力(1)。本研究拟观察在靶控输注不同浓度右美托咪定对腹腔镜手术患者苏醒期的质量、不良反应及血流动力学波动情况,探讨比较适合的靶控浓度。
    1 资料和方法
    1.1一般资料
    2015年8~12月拟在全麻下行择期腹腔镜手术80例,包括33例腹腔镜胆囊切除术,47例腹腔镜子宫肌瘤切除术。ASAⅠ~Ⅱ级,年龄18~60岁,BMI19~23.9。所有患者随机分为4组:生理盐水0.3ng/ml(P组),DEX0.3ng/ml(D1组),DEX0.6ng/ml(D2组),DEX0.9ng/ml(D3组),每组各20例。四组一般资料差异无统计学意义(p>0.05)
    1.2麻醉方法
    术前所有择期患者禁食12小时,禁饮大于4小时,术前30min肌注阿托品0.5mg,异丙嗪25mg。入室后建立外周静脉通道,常规监测生命体征,诱导采用全凭静脉全麻,丙泊酚4ug/mlTCI(Marsh药代动力学模型),睫毛反射消失后给予舒芬太尼0.4ug,顺阿曲库铵2ug,待下颌松动后行气管插管。术中维持丙泊酚2-3ug/ml,瑞芬太尼0.1~0.2ug/min,按需间隔给予顺阿曲库铵4mg/次,术毕前30min不再追加肌松药。术中持续监测无创血压,SpO2,ECG,HR,维持Narcotrend在D0~E1之间。在手术结束前40min开始于p组靶控输注生理盐水0.3ng/ml,D1组靶控输注DEX0.3ng/ml,D2组靶控输注DEX0.6ng/ml,D3组靶控输注DEX0.9ng/ml,缝皮时停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,自主呼吸出现后停止输注生理盐水和右美托咪定(右美托咪定用生理盐水配制成4ug/ml)。待自主潮气量>5ml,呼吸频率<20次/分,PetCO2<45mmHg,吞咽反射和肌力恢复可,吸痰后拔出气管导管。
    1.3观察指标
    观察4组患者麻醉诱导前(T0),DEX给药前(T1),DEX给药15min后(T2),自主呼吸恢复(T3),拔管即刻(T4),拔管后5min(T5),拔管后15min(T6)的平均动脉压(MAP),血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。记录各组患者自主呼吸恢复时间,拔管时间,呛咳评分以及镇静评分。围拔管期呛咳根据Minogue等(2)研究将呛咳按其严重程度分级:0级,无咳嗽,1级,轻度咳嗽,仅为1次,无肢体不受控制运动;2级:中度咳嗽,大于1次,但持续<5S,有肢体不受控制运动但不影响拔管;3级,持续咳嗽>5s,且有头部抬起,下颌僵硬长时间屏气,肢体不受控制运动或紫绀表现,其中,2,3级定义为呛咳。Ramsay镇静评分(3) 1级:不安静,烦躁;2级:安静,合作;3级:嗜睡,能听从指令;4级,睡眠状态,可唤醒;5级:对呼唤反应迟钝;6级:深睡状态,呼唤不醒。将1分定义为烦躁,2~4分为镇静满意,5~6分为镇静过度。
    1.4统计学处理
    数据采用spass 13.0统计软件处理,计数资料采用均数±标准差(x±s),组间比较采用t检验,计数资料采用x2检验。p<0.05认为差异有统计学意义。
    2 结果
    2.1 4组患者不同时间点MAP、SpO2和HR的比较
    在T0-1时,4组患者的MAP及HR差异无统计学意义(p>0.05),在T0-6时间点SpO2差异无统计学意义(p>0.05); D3组在T2-6时间点与P组及D1-2组比较,MAP下降,HR降低(p<0.05);D1-3组在T4-6时MAP及HR较P组降低(p<0.05);P组在T4时MAP及HR较T0时升高(p<0.05)。
    2.2 ?4组患者苏醒时间、拔管时间、Ramsay评分以及不良反应的比较(n=20,x±s)
    自主呼吸时间及拔管时间D3组较P组及D1-2组延长(p<0.05),D1-2组与P组比较差异无统计学意义(p>0.05);呛咳程度2-3级的患者P组较D1-3组增多(p<0.05),D1-3组间比较差异无统计学意义(p>0.05);Ramsay评分在5-6分的患者D3组较P组及D1-2组增多(p<0.05),P组Ramsay评分在1分的患者较D1-3组增多(p<0.05)。术后恶心呕吐发生率无统计学差异(p>0.05)。4组患者术后均无呼吸抑制发生(p>0.05)。
    3.讨论
    近年来,腹腔镜手术由于创伤小,恢复快,术后痛苦明显减轻等特点在临床上应用越来越普及,然而,腹腔镜手术需要在全麻和气腹下完成,随着CO2的吸收易引起呼吸循环血流动力学波动,增加麻醉苏醒期躁动呛咳等不良反应。文献(4)报道,苏醒期躁动(emergence agitation,EA)发生率为3.3%~80.0%。DEX是一种新型的高选择性a2受体激动剂,具有中枢性抗交感和抗焦虑作用,兼有镇痛效应且对呼吸影响小,静脉注射快速分布半衰期约为6min,消除半衰期约为2~2.5h,清除率和半衰期个体差异较小。它作用时间短,镇静水平易于调节,在维持镇静期间可保持一定的唤醒能力(1)。DEX几乎不产生呼吸抑制,可使患者保持自然的非快动眼期睡眠状态,容易被唤醒(5)。所以右美托咪定用于ICU带管镇静越来越多。EBERT等(6)人发现,在自主呼吸志愿者中注入盐酸右美托咪定,血浆浓度到15ng/ml时,没有出现血氧饱和度下降的报道,这与本次报研究结果相符。右美托咪定在术前或者术中给予负荷剂量1ug后以0.3~0.7ug/min微量泵注较常见,但对靶控输注的方式较少人报道。周志飞等(7)人报道,中青年组患者靶控输注右美托咪定使患者意识消失的EC50及其95%CI0.738(0.657~0.827),EC95及其95%CI为0.990(0.874~1.267)ng/ml。本研究在手术结束前40min开始靶控输注不同剂量的浓度及生理盐水做对照,观察发现靶控输注0.3,0.6ng/ml右美托咪定对患者呼吸抑制小,不明显延长拔管时间,同时可以明显降低患者苏醒期的躁动和呛咳的发生率,Ramsay评分更集中在2~4分之间,镇静效果更满意。随着靶控浓度升高到0.9ng/ml时,苏醒时间和拔管时间明显延长(p<0.05),MAP和HR有明显降低,邬子林(8)等人报道,随着DEX靶控输注浓度梯度增加,MAP和HR逐渐降低(p<0.05),Ramsay镇静评分也逐渐升高(p<0.05),与本研究结果相同。
    ? 综上所述,腹腔镜全麻手术患者术毕前40min开始靶控输注右美托咪定0.3ng/ml,0.6ng/ml可使围拔管期血流动力学更平稳,苏醒期躁动及呛咳发生率降低且不影响苏醒时间。
    ? 参考文献
    (1)汤文喜.孙运波.右美托咪啶:值得期待的重症监护病房的镇静药.中国新药与临床杂志.2008,27

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