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    外科肠外营养医嘱中氨基酸类药物使用情况分析

    来源:医药前沿 作者:admin 日期:2017年11月22日

    【摘要】目的 统计分析我院普外科肠外营养(TPN)医嘱中的氨基酸类药物使用情况,促进临床合理应用。方法 回顾性调查我院普外科病区2017年1月~6月266例患者使用的1597份TPN医嘱中氨基酸类药物,归纳分析医嘱中氨基酸类药物的使用情况。结果 1597份TPN医嘱中,氨基酸类药品选用与疾病诊断基本相符,但在氨基酸的用量上仍存在不合理之处,如有27.68%的医嘱热氮比未在100:1~200:1范围内;14.59%的医嘱总氨基酸浓度<2.5%;8.64%的医嘱丙氨酰胺与总氨基酸供给量比值>20%。结论 临床医师在使用氨基酸类药物时少数存在不合理现象,需要临床药师强化处方的审核,并加强与临床医师的沟通,促进氨基酸类药物在TPN中的合理应用。
    【关键词】 普外科;肠外营养;氨基酸;合理性
    氨基酸是机体合成蛋白质及其他如酶类、激素、抗体等生物活性物质的底物;在肠外营养配方当中,氨基酸是蛋白质存在的形式并为机体提供所需的氮源。对因手术无法经胃肠道摄取营养的患者来说,合理的肠外营养支持是维持机体器官功能,促进组织愈合、机体恢复的重要手段。本文通过对普外科2017年1~6月肠外营养医嘱中的氨基酸类药物使用情况进行统计分析,评价其合理性,为提高临床肠外营养支持的安全性、有效性提供依据。
    1 资料与方法
    1.1 资料来源 通过医院信息系统(HIS)查阅普外科2017年1-6月开具的肠外营养(TPN)医嘱1597份,对其中使用氨基酸类药物的情况进行统计分析。
    1.2 方法 采用回顾性分析方法,详细记录使用1597份TPN医嘱的患者信息(包括性别、年龄、临床诊断、肝肾功能、使用天数等)和TPN组方信息(包括葡萄糖用量、脂肪乳用量、热氮比、氨基酸种类、氨基酸占比等),依据药品说明书、临床诊疗指南肠外肠内营养学分册( 2008 版) 》 ( 以下简称指南) 、《临床用药须知》(2010版)及相关文献,从适应证、用法用量、疗程、遴选药物的适宜性等方面分析评价我院普外科肠外营养医嘱中氨基酸类药物使用的合理性。
    2 结果
    2.1 一般情况 2017年1-6月普外科共有266例患者使用TPN,其中男166例(占总数62.4%),女100例(37.6%);年龄18~99岁,平均年龄58岁,其中<60岁的患者138例(51.9%),60~70岁患者69例(25.9%),≥70岁患者59例(20.3%);平均住院天数27天,平均使用TPN天数6天。使用TPN患者罹患疾病情况为:胃肠道恶性肿瘤67例;大手术或创伤围手术期69例;消化道出血、穿孔45例;胃肠道梗阻26例;胆囊炎、胆结石:20例;消化道瘘:11例;胰腺炎:8例;肝硬化:8例;重要脏器功能不全:7例;炎性肠道疾病:5例。
    2.2 氨基酸类药物具体使用构成 本次调查的1597份医嘱中使用复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)为1068份(66.88%);使用复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)为384份(24.05%);使用氨基酸注射液(18AA)127份(7.95%);使用复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)为1份(0.06%);使用复方氨基酸注射液(15AA)为17份(1.06%)。
    2.3 氨基酸类药物在TPN中的配比情况 如表2所示,本次统计中有180份(11.27%)医嘱热氮比<100:1,262份(16.41)医嘱的热氮比>200:1;233份(14.59)医嘱的总氨基酸浓度<2.5%;1597份TPN医嘱中有428份(26.8%)添加了丙氨酰谷氨酰胺,其中谷氨酰胺与总氨基酸供给量的比值>20%的有37份(8.64%)。
    3 讨论
    3.1 药品选用合理性 临床应用的复方氨基酸种类繁多,大致可分为平衡型、疾病适用型和小儿氨基酸。平衡型氨基酸制剂适用于大多数患者,无特殊代谢限制;由于平衡型氨基酸所含氨基酸种类多,且多数通过肝、肾排泄,因此禁用于严重肝、肾功能不全患者;疾病适用型氨基酸制剂根据疾病不同又可分为用于肾病、肝病、创伤应激的复方氨基酸[3]。我院普外科目前使用的5种复方氨基酸中,除氨基酸15AA和18AA-Ⅶ外,其余均属于平衡型氨基酸。由于本次调查的266例使用TPN的患者以围手术期或术后患者为主,术前禁食使机体处于负氨平衡,术后机体蛋白质分解代谢加快、合成代谢下降[4],因此选用适合于低营养状态和手术前后状态的氨基酸18AA-Ⅶ更适合,故氨基酸18AA-Ⅶ使用构成比最高,为66.88%;而氨基酸15AA由于支链氨基酸比例增加,更适合于肝功能不全的病人,在17份使用氨基酸15AA医嘱中,患者均存在不同程度肝功能受损。综上,本次调查的1597份TPN医嘱选用氨基酸种类基本合理。
    3.2 氨基酸用量合理性
    3.2.1 热氮比 为使氨基酸发挥促进蛋白质合成、维持机体氮平衡的作用而不至于作为供能物质被消耗,要求TPN体系中有足量葡萄糖或脂肪乳作能源,该能源即为非蛋白热量[2]。评价非蛋白热量与氨基酸配比合理性的参数为热氮比,目前认为热氮比在100:1~200:1范围内是合理的。本次调查的1597份TPN医嘱中,热氮比<100:1的有180份(11.27%),说明组方提供的热量不足,氨基酸可能作为热量被消耗,从而起不到促进蛋白合成的作用;热氮比>200:1的有262份(16.41%),说明非蛋白热量过高,氮量不足,无法保证良好的蛋白质合成,过多的非蛋白热量将转化成脂肪,可能导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生。
    3.2.2 总氨基酸浓度 氨基酸在TPN中不仅能提供机体必须的营养要素,还是维持TPN体系中脂肪乳稳定的重要因素。氨基酸种类多样但其共同特征为一个碳原子上同时连有一个酸性羧基(-COOH)和一个碱性氨基(-NH2),使氨基酸分子具有了酸碱两性,对TPN体系起到一定的缓冲作用,稳定脂肪乳。目前认为TPN中氨基酸终浓度应≥2.5%为宜[5]。调查中,有233份(14.59%)TPN医嘱组方中氨基酸终浓度<2.5%,增加了脂肪乳油滴互相融合,粒径增大的风险,不仅阻碍脂肪酸的有效利用,更可能危害机体健康。
    3.3 谷氨酰胺使用合理性 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸,约占全身游离总氨基酸的60%。它是一种条件必需氨基酸,在分解代谢疾病过程中它是一种营养必需氨基酸,对维护肠黏膜屏障、减少自由基损伤等方面有着重要作用。在TPN中添加谷氨酰胺能够有效降低外科患者的感染风险,缩短住院时间[1]。推荐在接受大手术及器官移植、急性胰腺炎治疗的患者和重症肿瘤患者、老年重症患者、烧伤患者的治疗过程中适量添加谷氨酰胺[8]。但需要注意谷氨酰胺说明书和《临床用药须知》都明确指出:“通过谷氨酰胺供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%;混合液中本品最大浓度不应超过3.5%”。在本次调查的TPN医嘱中,添加谷氨酰胺制剂的患者主要集中于接受大手术患者、胰腺炎患者和老年手术患者,符合谷氨酰胺使用的适应证,未出现滥用情况;在谷氨酰胺使用量上,所有被调查的医嘱谷氨酰胺终浓度均未超过3.5%,全部符合说明书要求,但仍有37份(8.64%)医嘱谷氨酰胺/总氨基酸供给量>20%,存在不合理情况。
    综上所述,我院普外科TPN医嘱中氨基酸类药物使用基本合理,特别在谷氨酰胺的使用上较规范,但尚有改进空间,如热氮比不合理和氨基酸终浓度偏低的医嘱比例较大。建议药师参与TPN治疗方案的制定,通过多种渠道进行TPN组方规范的宣教和监督,加强对TPN医嘱的审核,及时与临床医师反馈沟通,分析不合理医嘱并进行调整,进一步提高我院TPN合理应用水平。
    参考文献
    [1] 中华医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

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