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    某教授治疗消渴并脉痹经验浅析

    来源:医药前沿 作者:admin 日期:2017年11月9日

    摘要:消渴并脉痹是临床消渴病患者最常见的慢性并发症之一,类似于现代医学糖尿病周围神经病变,患病率可高达90%以上,笔者两年门诊跟师期间收集肖万泽老师临床应用当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗此类病例,常常收效著,故拟从消渴并脉痹的病因病机结合三例临床实例解析肖师用药思路及经验。
    关键词:消渴并脉痹;当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤
    消渴是以三多一少为主要临床表现的一种疾病。消渴病类似于现代医学糖尿病的范畴,以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,临床以血管病变、神经系统并发症、感染性病变、糖尿病病足及各种急性并发症为表现的疾病。虽然糖尿病急性并发症的致死率明显下降,但其慢性并发症严重影响患者的生活质量,其中糖尿病周围神经病变的发病率可高达60%~90%[1],也是糖尿病病足、溃疡、皮肤感染的主要危险因素。有研究表明[3]消渴病病程、年龄、血糖控制情况、糖化血红蛋白检测指标是糖尿病周围神经病变的相关危险因素。笔者所选门诊病例根据患者糖尿病病史及周围神经病变的临床表现,并排除其他感觉性周围神经病和痛性周围神经病后来诊断,在中医可将其归属为消渴兼脉痹的范畴。
    1 消渴病的病因病机
    1.1消渴主要病因
    一则禀赋不足,《灵枢·五变》[4]说:“五脏皆柔弱者,善病消癉。”提出五脏柔弱说,消渴为病,多与体质有关,这也是临床常见的遗传易感性,有糖尿病家族史者患病率常常更高。二则饮食失节,《素问·奇病论》[4]“肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。三则情志失调,肝郁化火,忧思耗伤心阴,日久暗耗阴液可发为消渴。四则劳欲过度,肾阴耗伤,致虚火内盛,甚则因患病日久肾之阴阳俱亏。
    1.2消渴病主要病机
    本病主要为阴津亏损,燥热偏盛。以阴虚为本,燥热为标。本病属于本虚标实,本虚可以气阴两虚,肝肾阴虚而发燥热,后期累及脾肾阳虚。标实可见血瘀阻络,痰浊不化,水湿内泛。以肺、胃、肾为主要病变脏腑,肾为病变关键。消渴病日久,阴损及阳,阴阳两虚;再则病久入络,血脉淤滞。血瘀是消渴病重要病机,日久肺失滋养,可并发肺痨;肝肾阴亏,精血不能上承,并发白内障、雀目;脉络瘀阻,蕴毒成脓,并发疮疖痈疽;血脉闭阻,可并发中风偏瘫;阴损及阳,脾肾阳衰,温运失职,水湿泛溢,可并发水肿。临床分别可从气血阴阳辨证、脏腑辨证、病理产物痰瘀辨证。
    1.3消渴并发痹症的主要病机
    在消渴病患者的并发症中,四肢远端感觉异常可归属于中医痹症的范畴,与风湿热痹之外感风、寒、湿、热等邪闭阻经脉的痹症不同,因瘀血痰浊作祟,故而夜间可见加重的现象。因营卫梗阻,不能温煦濡养肌肉,久而枯槁无知,故而不仁。消渴患者阴虚内热日久,内热煎灼津液,炼液成痰,血脉瘀阻。终因肝肾亏虚,甚则阴阳俱亏,痰瘀闭阻血脉,筋脉失养,本虚标实之候引起四肢远端麻、痉、痛等异常症状。
    2肖师临证经验及验案分析
    就诊患者常述口干多饮,其次多数患者言疲乏无力并常伴饥饿感,腿软如脚踩棉花,燥热、自汗盗汗,最多见的则是消渴患者的并发症,比如视力模糊,可见飞蚊症;四肢远端感觉异常,有如蚁爬感,麻木、痉挛、疼痛、灼热或发冷等;皮肤瘙痒,破溃,感染;累及脾胃可见纳差、腹胀、腹泻或便秘;病久及肾则可见水肿。而关于四肢远端感觉异常的临床表现,属于消渴并发脉痹,类似于现代医学之周围神经病变,观察此类患者长期服用中药调理,常有显著疗效。在古代虽无专篇探讨此病,但也有类似其临床症状的记载,如清代名医王旭高一医案云:消渴日久见手足麻木,乃气血不能灌溉四末所致。在此浅探肖师拟用的以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤为主方加减辨证治疗四肢麻、冷、痉、痛的临床心得。
    消渴病并发痹症患者阴虚燥热之基本病理基础,故主张临证选用入血分的药物,临证可分阴虚血燥之热毒蕴盛型、瘀血痹阻型和气血阴阳虚弱型辨证论治。《金匮要略》[5]中言血痹,因气血亏虚,营遏木郁,营血不能上达,脉络失于濡养,阳气不足,营卫不行,经脉失于温煦,寸关脉微弱,又感受外邪,尺脉小紧。故而肌肤失荣,外证表现为身体麻木不仁,如同风痹的症状,但不似风痹关节游走疼痛,可用黄芪桂枝五物汤治疗。《长沙药解》·卷三[9]方解云“以疲劳汗出,气蒸血沸之时,安卧而被微风,皮毛束闭,营血凝涩,卫气郁遏,渐生麻痹”。消渴病后期,阴损及阳,则血虚寒凝致厥,《伤寒论》[10]中当归四逆汤证言见手足厥寒,脉微细欲绝者,用当归四逆汤治疗。肝血不足,血虚则脉道不充,加之阴寒凝滞,经脉气血运行不畅,四肢失于温养而见手足厥寒。现拟从以下三个不同证型的验案加以论述:
    验案一
    吴某,女性,55岁,2013年7月16日初诊。双下肢疼痛疼痛伴双下肢乏力3月。近三月来视力明显下降,且无明显诱因发双下肢、膝关节疼痛,活动或热敷后症状缓解不明显,伴疲乏无力。该患者有糖尿病史六年余,六年前确诊糖尿病后,视力下降,视物模糊不清,平素常感口干多饮,饮水后症状并无明显缓解。有血脂偏高多年病史,患病以来,纳食欠佳,睡眠尚可。大便日行一次,小便正常。舌红苔薄白,脉沉细。证属气阴两虚兼血瘀证。治宜益气养阴,活血通络。方用黄芪桂枝五物汤合当归四逆散加减。生黄芪15g,生地黄12g,杭菊12g,茯苓15g,川牛膝10g,泽泻12g,制苍术10g,玄参15g,桂枝10g,地龙10g,细辛5g,当归15g,鸡血藤15g,白芍10g,川黄连10g,甘草5g。7剂,每日一剂,水煎分两次服。7月23日复诊,空腹血糖6.48mmol/l,双下肢疼痛稍缓解,效不更方,上方去川牛膝,加川芎15g。
    按语:该患者因双下肢疼痛伴疲乏无力反复发作来就诊,吃中药调理后明显好转。该病属于消渴病并发痹症范畴,处方以补益气血为主,用温经活血通络之黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减辨治。消渴病患者本属虚劳性疾病,病变日久瘀血阻络。该患者感疲乏无力,纳食不佳,为气血俱亏,易感风寒湿之邪,闭阻经脉而致四肢疼痛,因经脉失养而麻木不仁、疼痛。痹症,寒湿之邪闭阻经脉,非辛、温之品不可通,故方中以桂枝、细辛配伍白芍温通血脉。然而消渴病患者体质本为阴虚内热,温热之品既耗伤阴津,又易助生内热,故如何处理这种治疗中的矛盾?故在配伍上需仔细斟酌,分清主次,重在调和阴阳。全方以补益气阴为基础,处以黄芪、生地、玄参、茯苓、苍术健脾滋肾,补益气血。兼以当归、鸡血藤、虫类(地龙)活血通络,杭菊、苍术明目。黄连(苦寒)、泽泻(甘淡寒)为方中佐使药,一则消渴患者以燥热为标,气血郁易化热;二则全方以辛温之品治痹症,制约全方燥热之性。
    案例二
    李某,女性,50岁,2014年12月25日初诊。足底麻木1月余。近一个月以来,患者自觉双侧足底麻木不仁,活动、揉按、热敷均无明显好转。该患者有糖尿病史13年,一直口服阿卡波糖治疗,在家自测血糖控制尚可。近来夜寐不安,多梦,睡眠质量差,并视物模糊不清。既往有高血压、脑梗、心脏病病史。患病以来纳食、精神尚可。大小便均正常。舌红苔薄白,脉弦细。证属肝肾阴虚兼血瘀症。治宜滋补肝肾,温经活血化瘀。方用黄芪桂枝五物汤合当归四逆散加减。生黄芪15g,当归15g,鸡血藤20g,茯苓15g,桂枝10g,细辛5g,白芍10g,威灵仙15g,生地黄15g,蜈蚣2条,枸杞子20g,桑葚子20g,玄参15g,制苍术10g。14剂,水煎分两次服。1月22日复诊,诉足底麻木好转,仍视物模糊不清。拟方生黄芪15g,当归15g,鸡血藤20g,茯神20g,桂枝10g,细辛5g,白芍10g,威灵仙15g,生地黄15g,熟地黄15g,全蝎5g,枸杞子20g,炒酸枣仁30g,杭菊10g,川芎20g,甘草5g。14剂,水煎分两次服。
    按语:该患者属肝肾阴亏内热证,方中以枸杞子、生熟地黄、桑葚子、玄参滋补肝肾为基础,茯神、酸枣仁养心安神,加茯苓、苍术健脾养胃,有助于药物吸收。以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减(黄芪、桂枝、当归、芍药、细辛)治疗患者足底麻木之症。并加用鸡血藤、威灵仙、蜈蚣、川芎加强活血通络之功。
    案例三
    彭某,女性,72岁,2014年3月19日初诊。双下肢肌肉痉挛伴疼痛半年。近半年来,患者双下肢常常无明显诱因肌肉痉挛,与体位、活动、天气无明显关联,并伴疼痛不适,活动及热毛巾敷后稍缓解。该患者有糖尿病史18年,一直用降糖药治疗血糖,有高血压病史,纳食、精神、睡眠尚可。大小便均正常。舌红苔薄白,脉弦细。证属阴虚血瘀证。治宜滋补肝肾、活血化瘀。黄芪桂枝五物汤合当归四逆散加减。茯苓15g,川黄连10g,制苍术10g,玄参15g,生黄芪15g,丹参20g,桂枝10g,白芍10g,细辛5g,威灵仙15g,当归15g,鸡血藤20g。7剂,水煎分两次服。3月28日复诊,患者仍诉双下肢疼痛,空腹血糖 8.0mmol/l,餐后2小时血糖 10.0mmol/l。拟方:生黄芪15g,当归15g,生地黄12g,熟地黄12g,鸡血藤15g,川牛膝10g,桂枝10g,细辛5g,白芍10g,伸筋草10g,威灵仙15g,全蝎10g,川芎20g,茯苓15g。7剂,水煎分两次服。4月2日三诊,患者下肢肿痛明显改善,空腹血糖 7.8mmol/l。效不更方,上方改鸡血藤加5g,加泽兰叶20g,川黄连5g。
    按语:此例属阴虚血瘀型。苍术与玄参的配伍乃施今墨对药的经验,苍术治疗糖尿病有“敛脾精”之效,苍术苦温燥湿,辛香发散,善芳香化浊避秽。施老认为其有敛脾精,止漏浊之功。玄参咸寒,质润多液,功善滋阴降火,软坚散结,泻火解毒。二药合用,以参之润制术之燥,又以术之温燥化散参之滞腻。共达建中宫,止漏浊,降血糖作用。针对该类患者,控制其血糖是防治并发症的关键,正所谓治病求本。方中配伍大剂量的活血化瘀通络,温通之品,以缓其瘀血阻络之痉挛、痹痛,生熟地、白芍、当归、黄芪以滋其脉络之空虚,缓急止痛。
    3 总结
    上述三例医案均以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减治疗消渴病并脉痹。肖师临证在饮食、适量运动及药物控制血糖的基础治疗后,常用桂枝、细辛、当归、芍药、黄芪五味为主线,辨证加减应用中药结合治疗此类病患。方中去掉《伤寒论》当归四逆汤原方中的生大枣、甘草、通草,《金匮要略》原方中的生姜、大枣、甘草,而取当归四逆汤主药中的当归、桂枝、芍药、细辛,黄芪桂枝五物汤中的黄芪、桂枝、芍药。二方的不同之处在于,前方以血虚寒凝为主,药主养血温经散寒,后方以气虚当风,营卫失和为主,药以补气为主,调和营卫。二方配伍合用,补益气血的亏虚,兼温通经脉,通利血脉,方中当归为“血中圣药”,既可补养肝血,又能行血,配合芍药养血合营。黄芪甘温,为纯阳之品,入肺脾脏,补气升阳,益卫固表,同当归配伍,气血双补。桂枝温经通阳,配细辛温经散陈寒痼冷,配芍药调和营血卫气。共奏养血脉,通阳气,散寒邪之效。肖师临证选药时,标本兼顾,根据患者临证症状,从气血阴阳辨证论治以调其偏盛、偏衰,再处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加减配伍活血通络之品以缓其标实之症。
    参考文献:
    [1]王国凤, 徐宁, 尹冬,等. 糖尿病周围神经病变的诊断和治疗新进展[J]. 中国全科医学, 2012,

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